2017.12.18医院感染的诊断标准及病例分析

医院感染的诊断标准及病例分析渝北区中医院院感科刘巧,彭旭2017-12-18一、医院感染现状三级医院评价指标医院感染率＜10%医院感染漏报率≤10%——卫生部医疗质量万里行检查标准信息感控专职人员不能及时发现漏报医院感染诊断标准掌握不全医生缺乏上报意识医院感染漏报率高管理制度落实不到位培训不到位科室感控小组未发挥作用人员医院感染病例漏报率高根本原因分析对医院感染认识不足信息化水平低医生提高对医院感染病例的上报意识医院感染病例漏报减少二、医院感染的临床特征感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。感染社区感染医院感染社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏期的感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染。医院感染—广义由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院医院感染—狭义住院病人在医院内获得住院期间发生（潜伏期）48小时医院获得出院后发生入院前已开始入院时已存在医院内工作人员在医院内获得医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染分类医院感染外源性感染内源性感染交叉感染可预防性感染自身感染难预防性感染人体正常菌群内源性感染（自身感染）：指原来存在于肠道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。引起医院感染常见的病原体肺炎克雷伯菌1、接触传播（1）直接接触（2）间接接触2、飞沫传播3、空气传播4、共同媒介传播（1）饮水和食物传播（2）输液制品的传播（3）血液及血液制品传播（4）医疗器械和设备5、生物媒介传播空气、水侵入性操作接触传播医院感染的主要传播途径机体免机能严重受损者婴幼儿及老年人营养不良者接受各种免疫抑制剂治疗者长期使用广谱抗菌药物者接受各种侵袭性操作者住院时间长者手术时间长者……接触传播1993年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3感染爆发，14例患儿发病，10例死亡1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染166例2005年安徽宿州“眼球事件”2005年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致18人被感染2008年西安交大附属第一医院新生儿科9例新生儿发生院感，8例死亡2008年福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2009年天津市蓟县妇幼保健院6例新生儿发生院感，其中5例死亡2013年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件……患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处分…医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、经济赔偿…社会：进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险医院感染的临床特征（一）临床表现的非典型性：1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖：如尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；3.免疫功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型：如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。5.医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。（二）、感染流行特征：1.感染发生多与侵入性操作有关；侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。每天评估，尽早拔管。2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行某院ICU2013年10月10～17日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。三、医院感染诊断下列情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染（绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期）有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病)。入院发病具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时注意：潜伏期平均潜伏期48小时+2．本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染和手术切口感染。无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染肺炎→败血症，属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染----痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。培养出来的微生物≠病原体可能是定植或污染常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换感染、定植还是污染？需依据患者临床表现4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：宫内感染与新生儿感染鉴别：宫内感染院内感染患儿一般反应差患儿一般反应好口鼻腔分泌物涂片脓球（+）涂片脓球（-）出生后48小时内出现明显出生48小时以后出现临床症状和体征5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况属于医院感染病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高危害。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。医院感染诊断依据1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。医院感染诊断分为临床诊断和病原学诊断两个层面临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌≠感染分泌物、痰培养：污染、定植、感染经管道取的培养（导管尿、导管血、T管胆汁、引流液等）：污染、定植、感染无菌部位（血、脑脊液等）培养：污染、感染难以鉴别是炎性反应或感染时，应送常规（查WBC、脓细胞）而非培养诊断医院感染依据特异性指标支持的临床诊断如:WBC＋DC、CRP、PCT医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。医院感染部位：12大类1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内6、泌尿系统：7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位呼吸系统一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染一、上呼吸道感染临床诊断发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热≥38.0℃超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1．症状---咳嗽、痰粘稠，体征---肺部罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2．慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染（稳定期必须在半月以上）急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变病原学诊断符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2．痰菌定量培养病原菌数≥106cfu／m1。3．血培养或胸腔积液分离到病原体。4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数≥105cfu／ml；经支气管肺泡