04 05 第三章婴幼儿粗大运动发育

第三章婴幼儿粗大运动发育1本章目的与要求•掌握反射发育及姿势运动发育规律；•熟悉粗大运动发育影响因素及异常发育；•了解粗大运动发育评定内容、方法及一些常用的评定量表。2目录第一节粗大运动发育规律第二节影响因素及异常发育第三节粗大运动发育评定3第一节粗大运动发育规律4什么是粗大运动发育?5粗大运动发育是指抬头、坐、翻身、爬、站、走、跳等运动发育，是人类最基本的姿势和移动能力的发育。本章粗大运动发育主要介绍反射发育及姿势运动发育两方面。6一、反射发育有哪几方面？原始反射立直反射平衡反应7（一）原始反射什么是原始反射？新生儿与生俱来的非条件反射，也是婴儿特有的一过性反射，其中枢位于脊髓、延髓和桥脑。是胎儿得以娩出的动力，是人类初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。多于2～6个月内消失。特点：不精确、易泛化原始反射缺失、减弱、亢进或残存，都是异常的表现。81.觅食反射（rootingreflex）2.手握持反射（handpalmargraspreflex）3.足握持反射（footpalmargraspreflex）4.拥抱反射（Mororeflex）①拥抱型；②伸展型5.放置反射（placingreflex）6.踏步反射（steppingreflex）7.张口反射（Babkin）原始反射98.上肢移位反射（armpassagereflex）9.侧弯反射(incurvationreflex)10.紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）11.非对称性紧张性颈反射（asymmetricaltonicneckreflex,ATNR）12.对称性紧张性颈反射（symmetricaltonicneckreflex,STNR）13.交叉伸展反射（crossedextensionreflex）14.阳性支持反射（positivesupportingreflex）原始反射101.觅食反射（rootingreflex）该反射缺失预示较严重的病理现象，智力落后、脑瘫可持续存在。（1）检查方法：用手指触摸婴儿的口角或上下唇。（2）反应：婴儿将头转向刺激侧，出现张口寻找乳头动作。（3）存在时期：0～4个月。112.手握持反射（手把握反射）出生后即出现，逐渐被有意识的握物所替代。肌张力低下不易引出，脑瘫患儿可持续存在，偏瘫患儿双侧不对称，也可一侧持续存在。持续存在将会影响小儿主动抓握和前臂的支撑。（1）检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压。（2）反应：小儿手指屈曲握物。（3）存在时期：0～4个月。1213出生后即出现，随着独站功能的建立而消失持续存在将会影响小儿站立功能脑瘫患儿此反射可持续存在（1）检查方法：将手指或木棍从婴儿足掌的尺侧放入并按压（2）反应：小儿足趾屈曲。（3）存在时期：0～10个月。3.足握持反射144.拥抱反射（惊吓反射）由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。肌张力低下及严重智力障碍患儿难以引出早产、低钙、核黄疸、脑瘫等此反射可亢进或延迟消失偏瘫患儿左右不对称该反射持续存在，将会影响小儿手的主动运动发育、双手中间位的发育、手口眼协调发育等1516（1）检查方法：小儿呈仰卧位，引出方法5种①声法：用力敲打床边附近发出声音②落法：抬高小儿头部15cm后下落③托法：平托起小儿，令头部向后倾斜10°～15°④弹足法：用手指轻弹小儿足底⑤拉手法：拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出4.拥抱反射（惊吓反射）17（2）反应：分为两型①拥抱型：小儿两上肢对称性伸直外展，下肢伸直、躯干伸直，拇指及示指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲内收呈拥抱状态。②伸展型：又称不完全型，可见小儿双上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿有不快感觉，多见3个月以上的婴儿。4.拥抱反射（惊吓反射）18（3）存在时期：拥抱型0～3个月伸展型4～6个月4.拥抱反射（惊吓反射）195.放置反射(跨步反射）偏瘫患儿双侧不对称。（1）检查方法：扶小儿呈立位（略向前倾斜），将一侧足放于桌面，另一侧足背抵于桌面边缘。（2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。（3）存在时期：0～2个月。206.踏步反射（步行反射）臀位分娩的新生儿、肌张力低下或屈肌张力较高时该反射减弱；痉挛型脑瘫患儿此反射可亢进并延迟消失。216.踏步反射（步行反射）（1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。（2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。（3）存在时期:0～3个月。227.张口反射延迟消失提示脑损伤、脑瘫或智力低下，锥体外系损伤时明显（1）检查方法：小儿仰卧位，检查者用双手中指与无名指固定小儿腕部然后以拇指按压小儿两侧手掌。（2）反应：小儿立即出现张口反应，亢进时一碰小儿双手即出现。（3）存在时期：0～2个月。238.上肢移位反射脑损伤或臂丛神经损伤时难以引出，偏瘫时一侧缺失（1）检查方法：小儿俯卧位，颜面着床，两上肢放于脊柱两侧，稍候观察变化。（2）反应：小儿首先颜面转向一侧，同侧的上肢从后方移向前方，手移到嘴边。（3）存在时期：0～6周。249.侧弯反射（躯干内弯反射）肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称具有临床意义。侧弯反射持续存在，将影响躯干的自主运动，从而影响翻身、坐、站及体位变换功能。259.侧弯反射（躯干内弯反射）（1）检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。（2）反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。（3）存在时期：0～6个月。2610.紧张性迷路反射（TLR，前庭脊髓反射）头部在空间位置及重力方向发生变化时，产生躯干四肢肌张力的变化。该反射持续存在将影响小儿自主伸展、屈曲以及抬头的发育。27（1）检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化。（2）反应：仰卧位时身体呈过度伸展，头后仰；俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起。（3）存在时期：0～4个月。10.紧张性迷路反射（TLR，前庭脊髓反射）2811.非对称性紧张性颈反射（ATNR）评价脑瘫等脑损伤疾病的重要方法。▲头部位置变化，颈部肌肉及关节的本体感受器受到刺激时→四肢肌紧张的变化▲去大脑强直、锥体外系损伤时亢进，锥体系损伤也可见部分亢进▲6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一▲持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调运动、躯干回旋、翻身、四肢支撑爬行等发育30（1）检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿的头转向一侧。（2）反应：小儿颜面侧上下肢因伸肌张力增高而伸展，头侧上下肢因屈肌张力增高而屈曲。“拉弓射箭”姿势（3）存在时期：0～4个月。11.非对称性紧张性颈反射（ATNR）3111.非对称性紧张性颈反射（ATNR）3212.对称性紧张性颈反射（STNR）意义同ATNR，该反射持续存在，将会影响小儿全身自主伸展与屈曲的发育。（1）检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈。（2）反应：头前屈时，上肢屈曲，下肢伸展；头背屈时，上肢伸展，下肢屈曲。（3）存在时期：0～4个月。3312.对称性紧张性颈反射（STNR）3413.交叉伸展反射胎儿期此反射已经很活跃（1）检查方法及反应：①小儿仰卧位，检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直，按压或敲打此侧足底，可见对侧下肢先屈曲，然后内收、伸直，似要蹬掉这个刺激②小儿仰卧位，一侧下肢屈曲，一侧下肢伸展，检查者使伸展侧下肢屈曲，可见对侧屈曲位下肢变为伸展。（2）持续时间：0～2个月3513.交叉伸展反射3614.阳性支持反射新生儿期不出现或3个月以后仍呈阳性，提示神经反射发育迟滞（1）检查方法：使患儿保持立位，足底着桌面数次。（2）反应：下肢伸肌肌张力增高，踝关节跖屈，也可引起膝反张。（3）持续时间：0～2个月。37表3-1原始反射出现及存在时间（p43）原始反射出现及存在时间觅食反射手握持反射足握持反射拥抱反射放置反射踏步反射张口反射上肢移位反射侧弯反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射交叉伸展反射阳性支持反射0～4m0～4m0～10m0～6m0～2m0～3m0～2m0～6w0～6m0～4m0～4m0～4m0～2m0～2m脊髓、延髓桥脑38（二）立直反射又称矫正反射，是身体发生空间位置变化时，主动将身体恢复立直状态的反射。立直反射的中枢在中脑和间脑。其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础。39（二）立直反射脑发育落后或脑损伤患儿立直反射出现延迟，肌张力异常、原始反射残存可严重影响立直反射的建立，进而影响平衡反应的建立。401.颈立直反射（neckrightingreflex）2．躯干头部立直反射（bodyrightingreflexactingonthehead）3．躯干躯干立直反射（bodyrightingreflexactingonthebody）4．迷路性立直反射（labyrinthinerightingreflex）5．视性立直反射（opticalrightingreflex）6．降落伞反射（parachutereflex）（二）立直反射411.颈立直反射新生儿期唯一能见到的立直反射是小儿躯干对头部保持正常关系的反射，以后逐渐被躯干立直反射所取代出生后出现，持续6～8个月42（1）检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿头部向一侧转动。（2）反应：小儿的肩部、躯干、骨盆都随头转动的方向而转动。（3）存在时期：出生后持续6～8m1.颈立直反射432.躯干头部立直反射（1）检查方法：小儿呈仰卧位，检查者握住小儿两下肢向一侧回旋成侧卧位。（2）反应：此时小儿头部也随着躯干转动，并有头部上抬的动作。（3）存在时期：2~3个月→5岁443.躯干躯干立直反射（1）检查方法：如上述方法，使小儿转成侧卧位（2）反应：小儿主动回到仰卧位的姿势（3）存在时期：3～4个月→5岁454.迷路性立直反射当头部位置发生变化时，从中耳发出的信号经过前庭脊髓束，刺激支配颈肌的运动神经元，产生头部位置的调节反应。（1）检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜。检查时注意不要过分倾斜。（2）反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持直立位置。（3）存在时期：3～4个月出现，5～6个月明显→终生。46迷路性立直反射475.视性立直反射是头部位置随着视野的变化保持立直的反射，该反射在人类相当发达，是维持姿势的重要反射。该反射缺如多为视力障碍，延迟出现提示有脑损伤。485.视性立直反射（1）检查方法：双手抱起清醒、睁眼的小儿，放于检查者的膝上，然后将小儿身体向前、后、左、右倾斜。（2）反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持立直位置。（3）存在时期：4个月左右出现，5～6个月明显→终生。496.降落伞反射又称保护性伸展反射中枢在中脑，意义等同于立直反射观察两侧上肢是否对称，如果一侧上肢没有出现支撑动作，提示臂丛神经损伤或偏瘫；延迟出现或缺如，提示脑瘫或脑损伤。50（1）检查方法：托住小儿胸腹部，俯悬卧位，将小儿头部向前下方俯冲一下。（2）反应：迅速伸出双手，稍外展，手指张开，似防止下跌的保护性支撑动作。（3）存在时期：6～7个月→终生脑瘫患儿此反射也可出现双上肢后伸呈飞机样的特殊姿势，或上肢呈紧张性屈曲状态。6.降落伞反射51表3-2立直反射出现及存在时间（p48）名称出现及存在时期颈立直反射新生儿→持续6～8个月躯干头部立直反射2～3个月→5岁左右躯干躯干立直反射3～4个月→5岁左右迷路性立直反射6～7个月以前→终生视性立直反射5～6个月以前→终生降落伞反射/保护性伸展反射6～7个月→终生52（三）平衡反应（倾斜反应）身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心变化，调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势神经系统发育的高级阶段，中枢在皮层。完成平衡反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要感觉系统、运动