神经系统评估

第八节神经反射评估学习目标：1、掌握角膜反射、腹壁反射的评估方法及临床意义。2、掌握肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射的评估方法及临床意义。3、了解提睾反射、跖反射的评估方法及临床意义。4、了解跟腱反射的评估方法及临床意义。神经系统评估颅神经运动功能感觉功能神经反射检查脑膜刺激征神经系统评估①取得病人的合作，分散病人注意力。②使用叩诊锤时，力量应适中。③评估时，应进行两侧对比。神经反射评估的注意事项：二运动功能评估运动功能肌力肌张力不随意运动共济运动1.1肌力随意运动时，肌肉收缩时的力量评估方法：叮嘱病人做伸、屈运动，而检查者做相反的阻力或观察肢体活动的状况1.1肌力ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力1.2肌力的分级1.3肌力异常病因单瘫（单个）脊髓灰质炎偏瘫（一侧）颅内病变、脑卒中截瘫（一段）脊髓外伤、炎症交叉瘫（左右分离）单侧脑干病变随意运动功能丧失，称为瘫痪（完全、不完全）偏瘫1.4上下神经元瘫痪鉴别上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布肢体肌群肌张力+-腱反射+-病理反射+-肌萎缩-+2.肌张力指静息状态下的肌肉紧张度评估方法：肌肉硬度+被动运动时的阻力肌张力增高肌张力减低痉挛性：锥体束周围神经损伤强直性：锥体外系脊髓灰质炎小脑病变中枢神经损伤3.不随意运动患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动震颤帕金森、小脑病变、甲亢、肝性脑病舞蹈样动作儿童脑风湿病变手足徐动新纹状体病变手足搐搦佝偻病、低钙血症、碱中毒运动功能舞蹈样动作4.共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。1.指鼻试验2.指指试验3.轮替动作4.跟-膝-胫试验5.Romberg征感觉(sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映。感觉内脏感觉一般感觉特殊感觉浅感觉深感觉复合感觉一.感觉功能评估1.浅感觉功能评估浅感觉痛觉触觉温度觉（皮肤及粘膜）1.2触觉功能评估方法：闭目，检查者用棉签或软纸片对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉。（2min）注意事项：1.对称部位比较。2.刺激的动作要轻，刺激不应过频。3.检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。4.检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。1.1痛觉功能评估方法：闭目，用笔尖、针尖轻刺皮肤，询问患者有无疼痛。注意事项：1.上下比较，对称部位比较。2.痛觉减退从有障碍的部位向正常的部位检查3.对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查4.检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。哪怕刀削斧砍，两孩子都不会感到疼痛！他们天生不知疼痛，体温随环境变化，他们遍体鳞伤，却浑然不觉，他们因为严重的创伤导致身体多处畸形，他们生活在没有痛觉没有体温的世界里，随时有生命危险，哪怕气温升高。这两个孩子的病症让人震惊。河南省人民医院疼痛科副主任医师夏令杰接诊了这两例患儿，遍查文献资料，遍访医学名师，最终得出结论，这种世界罕见的遗传性疾病没有治愈的可能。根据文献对仅有几例的记载，这种病被命名为“先天性无痛无汗症”，根源在于遗传性感觉自律神经障碍。兄妹2人浑身伤痕累累，常年光着脚在山区满是石子的路上行走，哪怕脚被扎破，他们也不会感觉到一丝疼痛。据患儿家人介绍，大女儿生下来就发烧，用体温计一量，旁边的人大吃一惊，温度计上的水银柱已经升至最高！医生顿时手足无措，母亲慌忙拿来冰块儿和冷水敷在孩子身上，将电扇对着孩子吹，为孩子降温。令人惊奇的是，孩子的体温马上降了下来。后来父母才知道，等到冬天严寒的时候，这个孩子的体温迅速下降，直至体温计无法显示，将他们放在温暖的地方很快就会恢复。孩子从生下来就不出汗，不知疼痛、不惧冷热。这个大女儿因为反复的创伤和感染，引发骨髓炎，手术之后，下床就走，医生说，麻醉剂的作用只在于让他安静下来，配合手术，而不是消除疼痛。夏令杰说，人在婴幼儿时期，用嘴巴和舌头来探索世界，此病患儿就会得出结论：这个世界没有疼痛，从此无法扭转。正如专家所言，两个孩子胆大无比，不惧疼痛，不知危险，利刃、火焰、电源，他们都会伸手触摸。因此，两个孩子伤痕累累，能在平凡的世界里生活几年已经是九死一生。小儿子生性顽劣，有自残倾向，哭闹时常常咬破手指，用头撞墙，直至血流如注方才停止，不是因为疼痛，而是因为怕血。腿部的伤口曾经深可见骨。夏令杰见到这个孩子时，他正叼着烟卷，拖着因数次骨折而畸形的腿跑来跑去。他曾经抓起刚蒸好的馒头塞进嘴里，曾经抱住冒着热气的高压锅，曾经把胳膊放在三、四百度高温的摩托车排气管上，曾经数次从楼梯上滚下来，但是感觉不到疼痛。反复骨折，骨头碎裂，但是孩子并不知道自己面临残疾的危险。先天性无痛无汗症患者世界罕见，目前没有治疗的办法。如果不对这些孩子严加保护，他们将面临截肢的危险，危及生命。1.3温度觉功能评估方法：用冷水、热水交替接触皮肤，询问患者有冷、热感觉。注意事项：1.冷水5-19℃2.热水40-45℃3.接触两三秒为宜2.深感觉功能评估肌肉、肌腱、关节位置觉运动觉震动觉2.1运动觉功能评估方法：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。注意事项：1.患肢做4—5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母．准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。2.双侧对比2.2位置觉功能评估方法：闭目，将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出模仿出相同的动作。2.3振动觉功能评估方法：闭目，用震动的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间。注意事项：1.作两侧、上下对比。2.检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。生理反射浅反射深反射①感受器②传入神经元③连络神经元④传出神经元⑤效应器反射弧浅反射概念：指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射角膜反射评估方法：嘱病人眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合。直接角膜反射：被刺激侧的眼睑闭合间接角膜反射：对侧眼睑同时闭合桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N角膜反射异常反应及临床意义：一侧三叉神经病变→直接和间接角膜反射均消失。一侧面神经病变→直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。深昏迷病人→双侧角膜反射完全消失。一侧三叉神经桥脑同侧面N对侧面N一侧三叉神经同侧面N对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N桥脑对侧面N一侧三叉神经同侧面N反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。腹壁反射分为：上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射腹壁反射评估方法：嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内轻划腹上部（中枢在胸髓7-8）、腹中部（中枢在胸髓9-10）、腹下部（中枢在胸髓11-12）的皮肤。正常反应:受刺激部位腹肌收缩。腹壁反射异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损→相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损→同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。提睾反射评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。提睾反射异常反应及临床意义：一侧提睾反射减弱或消失→同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。双侧提睾反射均减弱或消失→腰髓1～2节病变。跖反射评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应:足趾向跖面屈曲。临床意义：骶髓1～2节病变，跖反射消失。跖反射阳性肛门反射评估方法：用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。临床意义：反射中心S4～5。操作练习：角膜反射概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。深反射深反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射肱二头肌反射评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手（同手握同手）托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲（向内）。（C5～6，肌皮神经）肱三头肌反射评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展（向外）。（C6～7，桡神经）桡骨膜反射（C5～6，桡神经）评估方法：患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。膝腱反射评估方法：嘱病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展（向前）。（L2～4)跟腱反射（踝反射）评估方法：嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应:腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷。(反射弧的中断或抑制)深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤；甲状腺功能亢进、神经官能症。(皮质运动区或锥体束病损)深反射极度亢进者，还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。异常反应及临床意义操作练习：肱二头肌反射肱三头肌反射病理反射及脑膜刺激征病理反射脑膜刺激征病理反射指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。病理反射巴宾斯基（Babinski）征查多克（Chaddock）征奥本海姆（Oppenheim）征戈登（Gordon）征最典型的病理反射病理反射巴宾斯基(Babinski)征评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开病理反射查多克(Chaddock)征评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。奥本汉姆(Oppenheim)征评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上向下用力滑压。戈登(Gordon)征评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。病理反射检查方法神经反射浅反射︱深反射︱病理反射脑膜刺激征病理反射阳性反应拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。病理反射(霍夫曼征)Hoffman征：阳性见于上锥体束受损或颈椎病变。（C7～T1，正中神经）脑膜刺激征指脑膜受激惹所出现的体征。常见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。脑膜刺激征颈项强直凯尔尼格（Kering）征布鲁津斯基（Brudzinski）征颈项强直脑膜刺激征检查方法：嘱病人去枕仰卧位，两