正确对待尿毒症

正确对待尿毒症河南信合医院韩凤良主任医师一、尿毒症：慢性肾脏病第5期•根据美国国家肾脏病基金会（NKF）1999年制定的K/DOQS指南（肾脏生存质量指导），尿毒症为慢性肾脏（CKD5期），此时患者肾小球率过滤（CFR）小于15ml/分或已透析治疗。•尿毒症，即慢性肾衰竭终末期，是各种慢性肾脏病进行性发展，造成肾脏结构损害和纤维化，肾功能进行性下降而引起的一系列临床症状的综合征。在慢性肾脏病衰竭早期，由于肾功能代偿，机体内毒素潴留，同时水电解质和酸碱平衡紊乱，便会引起轻重不等的一系列症状，如乏力、食欲不振、恶心、呕吐、面色苍白、抽筋、乏力、气短、水肿、夜尿增多或尿量减少。严重者还可出现精神症状，烦躁不安，失眠、胡言乱语、嗜睡、甚至昏迷、个别患者还可能心脏骤停。二、尿毒症的常见病因•可能导致尿毒症的病因非常复杂，几乎所有肾脏病如不及时治疗都可能发展为慢性肾脏衰竭。•1、各种病理类型的慢性肾小球肾炎、肾小管间质疾病，如慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎，肾小管酸中毒等。•2、心血管疾病，如高血压肾脏病，多种血管炎，肾动脉狭窄等。3、代谢性疾病，如糖尿病肾病，尿酸性肾脏，淀粉样变肾病等。•4、风湿免疫病，如SLE、紫癜性肾炎、系统性硬化症或血管炎引起的肾损害。•5、血液系统疾病，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤或白血病、镰状细胞性贫血。•6、肾毒性物质（如汞、铅、砷等）、肾毒性药物（如某些抗生素、造影剂），长期滥用止痛剂，一些中药也可以引起肾衰竭。•7、反流性肾脏病或梗阻性肾脏病，遗传性疾病，如眼-耳-肾综合征，先天性肾脏病、多囊肾等。•在国外，引起慢性肾衰竭的病因按发病率高低排序，依次为糖尿病肾脏病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、多囊肾等。而我国慢性肾衰竭的病因以慢性肾小球肾炎为主，其他包括糖尿病肾病、高血压肾病等发生率急剧上升，应引起大家重视，尤其是上述疾病者更要提高警惕，定期体检。三、尿毒症的早期症状•1、无故的困倦、乏力•这是尿毒症较早的表现，但最容易被忽略。因为引起困倦、乏力的病因很多，特别是事业上奋力拼搏的人，大多将之归咎于工作紧张和劳累。若稍加休息，而症状好转，则更易被忽略。•2、尿量改变•正常人每天尿量为1000-2000ml，平均1500ml。由于肾虑过功能下降，部分患者随病程进展尿量会逐渐减少。24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于100ml者，称为无尿。尿量减少是肾功能受损的指标，但需要引起重视的是，在某些情况下，肾功能受损表现“不是少尿，往往多尿”，尿量往往也可以正常，但由于尿液中所排出的毒素减少，质量下降，也不能排除体内过多的废物，所以，在一定程度上尿量并不能完全说明肾功能好坏。不论尿量增多还是减少，都可能是肾脏的表现，特别夜间多尿往往是慢性肾衰的信号。夜尿增多是指尿量超过750ml，或超过白天尿量。•3、贫血•正常的肾脏除了能产生尿液、清除体内毒素的作用外，还参与骨髓造血的功能。这是由于健康肾脏分泌一种叫做红细胞生成素的物质，它在人体造血过程中，就像红细胞的催熟剂一样，促进红细胞的分化与成熟来帮组机体产生正常的红细胞。慢性肾衰竭斯时，随着肾功能减退，分泌促红细胞生成素的肾间质细胞受损，导致促红细胞生成素合成不断减少，便会出现贫血。此外，随着肾功能减退，患者出现恶心、呕吐、食欲差，导致造血原料叶酸、铁的摄入不足，贫血进一步加重。•同时，由于慢性肾衰竭，肾排毒功能下降，尿毒症毒素在体内不断蓄积，直接抑制骨髓造血，并可导致红细胞寿命缩短，脆性增加，红细胞自身溶解，或可通过失血(如鼻出血，牙龈出血，胃肠道出血，月经量过多)加重贫血。•4.尿毒症面容•患者由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部水肿而形成的特征性面容，称为尿毒症面容。•5.皮肤瘙痒•(1)尿毒症患者由于，氮质代谢产物潴留，刺激皮肤，以及皮脂腺和汗腺萎缩，导致皮肤干燥，引起搔痒；（2）尿毒症患者，存在甲状旁腺功能亢进的患者几乎无一例外地有瘙痒：（3），尿毒症患者对钙磷的调节能力下降，当高磷血症或钙磷乘积异常升高时，可引起转移性钙化，这也是瘙痒的原因之一。（4）尿毒症时，患者体内组胺潴留引起皮肤瘙痒。（5）尿毒症患者由于毒素潴留引起神经病变，从而导致瘙痒，属于神经性皮肤瘙痒症。•6.食欲缺乏•是尿毒症患者出现较早和最常见的症状，与毒素潴留有关，起初多数人不以为然，待病情发展，出现腹部闷胀不适，恶心、呕吐，甚至大便次数增多，或便质稀烂，此时病情较重，这也是患者不得不就医的重要原因。•7.口腔异味•尿毒症患者由于体内的毒素（如尿素氮）等不能正常排出，蓄积于体内，肠道中细菌的尿素酶可将尿素氮分解为氨，刺激胃肠道黏膜，因此从口腔散发出一种异臭味，俗称尿味，随着肾功能不断恶化和体内毒素增多，口腔内的这种异味，会不断加重。•8.抽筋：•尿毒症患者时常会出现腿抽筋，这种现象与钙磷代谢有关，正常情况下，肾可以分泌一种叫@-羟化酶的物质，它能参与生成活性维生素D3，调节钙磷代谢，维持骨骼肌肉组织的正常生理功能。而尿毒症患者的@-羟化酶分泌不足，钙磷代谢紊乱，导致钙离子对肌肉组织的舒缩运动调节失调，于是出现腿抽筋等症状。此外，尿毒症患者某些微量元素的缺乏也可导致腿抽筋。•9.水肿：•肾是排除水分的主要器官。当肾患病时，水分不能排除体外，潴留在体内，称之为肾性水肿。肾性水肿最早出现的部位是眼睑，尤其是清晨起床时最为明显。因为眼睑处组织松弛，加之晚上平卧体位，最易导致多余体液积聚而形成水肿。水肿的程度可轻可重，轻者无可见水肿，仅有体重增加（隐性水肿）或清晨稍许眼睑水肿；重者全身明显水肿，甚至有胸腔、腹腔积液，致体重增加数10kg（重度水肿）。部分尿毒症患者由于肾衰竭，对尿液的浓缩功能丧失，往往有脱水的症状，而不表现为水肿。•10血压升高：•有近60%的肾病患者血压升高，但少数患者从来没有进行肾的相关检查，他们往往尝试过诸多降压方法却达不到理想效果。他们并不知道病根其实在肾。肾脏病引起的高血压与其他高血压一样，也会出现头痛、头昏、眼花、耳鸣等症状。但有些患者由于长期血压较高，对高血压症状已经耐受，可没有任何不适。所以单凭有无症状判断血压是否升高是不可取得，常测血压十分必要。四、尿毒症的试验指标•1.尿常规：尿液异常是肾脏病的主要表现之一。在大多数情况下，常规尿液分析检测就能说明问题，为肾脏病的诊断提供十分有用的线索，而且费用相对便宜。慢性肾脏病患者有不同程度的尿蛋白或血尿。部分尿毒症患者由于肾功能丧失，肾不仅不排毒，而且对尿蛋白、红细胞等的虑过也完全停止。尿液检查除渗透压下降外，可无其他异常，因此，高度怀疑尿毒症时应同时抽血检查肾功能。•2.肾功能：检查项目主要有肌酐、尿素氮、尿酸、尿毒症时肌酐明显升高，一般超过707mmol/L。•3.肾核素测定肾小球滤过率：这是评价肾功能的金标准，尿毒症时肾小球滤过率＜15ml。•4.估计肾小球滤过率：肾核素检查费用高，不宜普遍推广。人门通过研究，根据血肌酐浓度及性别、年龄、身高、体重因素进行肾小球滤过率估算，得到了一些估算公式。按照这些公式即可估算出肾小球滤过率。•5.血清电解质：尿毒症患者常有低钠血症、高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒。•6.泌尿系统彩超：可测肾大小和位置及结构的情况，了解肾肿及性质，判断肾囊肿、肾积水、泌尿系统结石，肾先天性畸形，可发现肾周围脓肿和肾内脓肿。尿毒症患者双肾体积缩小、皮质、髓质分界不清。•总之，药了解肾脏衰竭早期的蛛丝马迹，及时就诊，力保早期诊断，早期治疗，积极有效地防治尿毒症的发生、发展，减轻社会、家庭及个人经济负担明，提高生活质量。五、控制基础病和慢性肾衰竭恶化•有些引起尿毒症的基础在治疗后有可逆性，哪怕肾脏有轻微改善，也可使肾功能有不同程度的改善。例如狼疮性肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高，经济治疗后肾功能会有所改善。•此外，纠正某些肾衰竭的可逆因素，亦可便肾功能获得改善。这些因素包括以下几方面：•1.累及肾的原发病活动或病情控制不理想，如各种肾活动、高血压、糖尿病控制不好等。•2.血容量不足：如呕吐、腹泻或大量利尿等引起脱水、大出血、低血压等。•3.严重高血压未能控制，特别是血压持续在180/120mmHg以上时。•4.心力衰竭或严重的心律失常。•5.使用肾毒性药:如某些抗生素、止痛剂、造影剂，含马兜铃酸的中药等。•6.泌尿道梗阻:如尿路结石，前列腺肥大等。•7.各种感染：包括呼吸道、消化道、泌尿道或皮肤感染等。一方面细菌毒素可直接损害肾小管，另一方面感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重肾损害。•8.电解质紊乱：如高血钙或高血磷等•9.急性应激状态：如创伤、大手术等。六、延缓慢性肾病的进展•可通过一体化治疗，延缓慢性肾病的进展•1.饮食治疗•低蛋白饮食：低蛋白饮食可延缓尿毒症症状，但要补充α-酮酸制剂，并注意营养指标检测，以避免营养不良的发生。有些患者自诊断尿毒症后几乎不吃鸡、蛋、肉、鱼等富有蛋白质的荤菜，米饭、面条也吃的很少，1月后，复查肌酐却有下降，继续饮食控制。可是很快明显消瘦，体力明显下降，还经常感冒、发热。究其原因，是因限制蛋白饮食，虽减少了体内蛋白质代谢废物的产生，但人体生命活动所需要的蛋白质的合成减少了，导致营养不良，机体抵抗力下降。因此，建议在减少蛋白质饮食的同时，补充α-酮酸制剂。复方α-酮酸可与体内代谢产生的氨通过一系列反应合成蛋白质，这样既降了血中尿素氮水平，减轻了尿毒症症状，又补充了蛋白质，使尿毒症患者保持较好的营养状态。•2.热量的摄入：摄入足量的糖类，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质的提供热量而分解，减少体内蛋白质的消耗。热量摄入须维持在每天每千克体重125-146千焦(30-35千卡)，肥胖者须适当限制热量(总热量可比上述推荐热量减少1046-2092千焦/天)直至达到标准体重。患者进食量较少时，可在饮食烹制时增加糖及植物油，以满足热量摄入。•钾和钠的供给：要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握。出现高钾时要慎用水果及蔬菜，在烹调时可用大量水煮泡以去除部分钾。钠的摄入视水肿程度而定，若有钠潴留，则限盐饮食。部分尿毒症患者每样菜都不放盐或酱油，很快出现全身乏力、厌食、恶心、嗜睡到医院检查，血钠明显降低。如不及时纠正，严重时威胁生命。•维生素的摄入：适当进食新鲜水果、蔬菜，以摄入充足的维生素。•饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格控制进水量，但对尿量＞100ml/天，而水肿者不宜限制水的摄入。•其它注意事项：高尿酸患者要限制含嘌呤高的食物摄入。可将瘦肉和肌肉等焯水后取肉食用。对血脂偏高者，各种食物在制作过程中尽量采用水煮或蒸的方法，少用炒，尽量避免油炸，不吃动物内脏、鱼籽、猪脑。对于一开始透析的患者应改为透析的饮食方案•有效控制血压：血压维持在130/85mmHg以下为宜。推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素I受体阻断剂，因其能直接降低肾小球内高压力，减少尿蛋白，抑制肾组织细胞炎症反应和硬化过程，从而延缓肾功能减退。肾功能不全的患者服用这些药要特别小心，因为这些药减轻了残留肾小球的高滤过率状态，可能导致肾功能进一步恶化，血肌酐会轻中度（20-30%）的增高，但不一定停药。如果血肌酐进一步增加，甚至出现高钾血症，则必须停服上述药，改用其他降压药。•3.降脂治疗：与一般高血脂者相同，应积极治疗。•4.中医中药治疗：祖国医学历史悠久，博大精深，对肾病治疗积累了丰富经验。如冬虫、夏草和大黄等。大黄具有泻下作用，促进肠道排出，冬虫、夏草具有抗氧化、抑制肾纤维化，延缓肾脏进展的作用。但有些中药对肾脏有毒性，切忌病急乱投医，不要盲目信“偏方”“秘方”，不要乱用药，服中药必须去正规医院开方、取药。经过上述一体化治疗无效的尿毒症患者，出现某些并发症的患者，须进行肾替代治疗。谢谢大家！