中医诊断学 - 第五章 八纲辨证

第五章八纲辨证概论1、八纲的概念：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。2、八纲辨证的概念：是医生对四诊所收集的病情资料；运用八纲进行分析综合，从而辨别现阶段病变部位的浅深、疾病性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。第一节八纲基本证候表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证为八个方面的基本证候。一、表里辩证表里是辩证病位外内深浅的一对纲领。表里的一般划分：皮毛、肌腠、经络——表，轻浅脏腑、骨髓——里，深重病势：由表入里——势进由里出表——势退（一）表证1、概念是六淫、疫气、虫害等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候的概括。多见于外感病初期2、特点起病急，病情轻，病程短；有感受外邪的因素可查。新起恶寒、发热并见，内部脏腑症状不明显。3、病机外邪客于皮毛肌腠，阻遏卫气的宣发。4、临床常见的证型风寒束表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表虚证。5、发展趋势一般可较快治愈；也可成为里证或半表半里证。（二）里证1、概念泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。常见于外感病中、后期或内伤病。外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证2、病因病机外邪直接入里，侵犯脏腑，即“直中”情志内伤，饮食劳倦等，直接损伤脏腑或气机失调，气血津精等受病。3、特点起病可急可缓，病情重，病程长无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主。4、证候类型里寒证，里热证，里实证，里虚证。（三）半表半里证1、概念指外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里之间、进退变化之中所表现的证候。2、特点往来寒热，胸胁苦满，脉弦等。（四）表里证鉴别要点表证里证半表半里寒热发热恶寒并见发热不恶寒或但寒不热寒热往来内脏及其它症状头身疼，鼻塞，喷嚏等，内脏症状不明显内脏证候如咳喘心悸，腹痛，呕泻等胸胁苦满舌苔变化不明显多有变化不明显脉多浮脉多沉脉等多弦脉二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒证是一组以寒象为主的症状；热证是一组以热象为主的症状。寒证与热证与临床表现中的恶寒、发热有区别。寒证与热证是对疾病本质的判断，而恶寒、发热是具体的症状。（一）寒证1、概念：感受阴寒之邪，或阳虚阴盛所表现的证候。2、分类：表寒证、里寒证、虚寒证、实寒证。（1）表寒证：风寒外袭肌表、符合表证的特点，以新起恶寒为主。（2）里寒证：寒中脏腑、或阳气亏虚、以内脏证候为主。（3）虚寒证：阳气亏虚、符合寒证、虚证的特点。（4）实寒证：寒邪侵袭、符合寒证、实证的特点。3、临床表现：恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，肢冷苍白，小便清长而大便溏，舌淡苔白而脉迟。（二）热证1、概念：是感受火热之邪，或阴虚阳亢，人体的机能活动亢进所表现的证候。2、分类：（1）表热证：风热外袭肌表，符合表证的特点，发热重、恶寒轻。（2）里热证：火热盛于脏腑，或阴虚火旺，以内脏证候为主。（3）虚热证：阴虚火旺，符合热证、虚证的特点。（4）实热证：火热炽盛，符合热证、实证的特点。3、临床表现：发热恶热喜冷，面红目赤，口舌干燥少津，脉数等。（三）寒热证鉴别要点依据寒热，口渴与否、面色赤白，四肢的温凉，二便，舌象脉象等辨别。鉴别表证类寒热喜恶口渴面色四肢神态大便小便舌象脉象寒证恶寒喜暖不渴白冷蜷卧稀溏清长舌淡苔白而润迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红热躁动秘结短赤舌红苔黄而干数或滑（四）寒证和热证的关系1、寒热错杂：寒证和热证同时并存为寒热错杂。2、寒热转化：寒证转化为热证和热证转化为寒证。3、寒热真假：一般来说，寒证见寒象，热证见热象，但某些情况下，会出现相反的表现。1、真热假寒：即阳盛格阴。是指内热盛而深伏于里，阳气被郁不能达于四肢，格阴于外而表现一些假寒症状。如在外可见四肢厥冷，而在内则口苦干，大便干结，小便黄赤等。2、真寒假热：即阴盛格阳。是阴寒内盛，阳气虚衰，阳不制阴而浮越于外，是使阴阳不相顺接。在外可见身热，口渴，面红等热象表现，而热却喜暖，面红而四肢寒冷，口渴却喜热饮，在里又见小便清长，舌淡苔白等寒象，此是阴寒内盛为真，外现之热是假。三、虚实辩证虚实是辨别邪正盛衰的纲领，反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。（一）虚证1、概念：虚证是对人体正气虚弱，不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。多见于体虚、久病重病等。2、常见证型：气虚证、血虚证、气血两虚证、津液不足证、阴虚证、阳虚证、亡阴证，亡阳证等.3、临床表现特点：以不足、松弛、衰退为基本特点，多见于慢性疾病或疾病的后期，病程较长。（二）实证1、概念：指对邪气亢盛为主所产生的各种临床证候的概括。2、成因：①风寒暑湿燥火，疫疠以及虫毒等邪气侵入人体，邪气壅盛而正气未虚，邪正斗争剧烈，形成实证；②由于脏腑功能失调，以致痰饮、水湿、血瘀、食积、虫积、脓等有形病理产物停于体内而成。3、临床表现特点：以邪气充斥、停聚体内，正气不虚产生的症状为特点。（三）虚证与实证的鉴别要点虚证实证寒热形寒肢冷、五心烦热寒战、壮热面色淡白、颧红红润满面通红形体形体消瘦形体壮实精神声低息微声高气粗疼痛痛处喜按痛处拒按舌象舌质娇嫩、舌淡少苔舌质苍老、舌苔厚腻脉象脉无力脉有力病程长短（四）虚证和实证的关系虚证和实证之间可相互错杂和转化。1、虚实夹杂：同一病人同一时间，虚证和实证同时出现为虚实夹杂。其中，存在着某一方面偏盛，偏衰。“至虚有盛侯，大实有羸状”。如肝硬化晚期病人。2、虚实转化：此转化是有条件的，邪正盛衰是其主要因素。实证转化为虚证多为邪气盛，误治，失治而成。虚证转化为实证，是临床中某一方面的表现，如脾虚引发腹胀，痛等。四、阴阳辩证（一）阴阳是辨证的纲领阴阳是证候分类的总纲，是辨证归类的最高纲领。阳证：凡见兴奋，躁动，亢进，明亮等表现的表证，热证，实证；症状表现于外的，向上的，容易发现的；病邪性质为阳邪致病，病情变化较快。阴证：抑制、沉静、衰退，晦暗等表现的里证、寒证，虚证；症状表现于内的，向下的，不易发现的；病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢。（二）阴阳辩证的特定内容主要有：阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、亡阳证、亡阴证。1、阴盛证（1）概念：指寒湿等阴邪侵袭人体所致的实寒证候.（2）临床表现：恶寒喜暖、四肢不温或冷痛等.2、阳盛证（1）概念：指阳热之邪侵袭人体所致的实热证（2）临床表现：壮热恶热、口渴喜冷饮，面红目赤等。3、亡阳证（1）概念：体内阳气极度消耗以致阳气欲脱的危重证候.（2）临床表现：以四肢厥逆、肌肤不温等为特点.4、亡阴证（1）概念：指阳液严重耗伤而将枯竭的危重证候.（2）临床表现：身体灼热、虚烦躁扰、面色赤、恶热等.（三）阴盛与阳盛、亡阴与亡阳证的鉴别要点1、阴盛与阳盛证鉴别要点阴盛证辨证要点：“寒”“痛”“白”“清”“沉”阳盛证辨证要点：“热”“昏”“黄赤”“燥”“数”2、亡阴与亡阳证鉴别要点证候汗寒、热四肢面色口渴气息舌象脉象亡阴证汗热味咸身热恶热温潮红渴喜冷饮气粗红干细数疾而无力亡阳证汗冷味淡身冷恶寒厥冷苍白渴喜热饮气微白润微欲绝概述八纲证候之间的相互关系，主要有证候相兼、证候转化、证候真假三个方面。第三节八纲证候间的关系一、证候相兼（一）表里同病1、含义：疾病某一个时期表证与里证并存所形成的综合性证候2、形成条件：表证未罢、外邪又入里内伤里证未愈、又复患外感表邪外束、体内气血阴阳异常变化3、常见类型：表寒里热证、表热里寒证、表实里虚证、表里俱实证、表里俱寒证、表里俱热证等（二）寒热错杂1、含义：疾病某一个时期，寒证与热证并存所形成的复杂证候。2、类型：上寒下热证、上热下寒证、表寒里热证、表热里寒证等。（三）虚实夹杂1、含义：疾病某一时期虚证与实证并见所形成的复杂证候。2、类型：虚证夹实：以正虚为主、邪实为次。实证夹虚：以邪实为主、正虚为次。虚实并重：正虚和邪实均明显，病情较重。二、证候转化证候转化的基本概念：指八纲中相互对立的证候之间，在一定条下，可以向自己相反方向发生转化。（一）表里出入表里出入概念：是指在正邪消长变化的作用下，病邪可由表入里，也可从里达表，而出现的表里证候间的转化。1、表证入里：⑴含义：先有表证，后有里证，在里证出现之后，表证消失。⑵形成条件：正气虚弱、或邪气过盛、或护理不当、或失治误治⑶发展趋势：一般表示病情由轻转重2、里证出表⑴含义：在里病邪向外透达所表现的证候⑵形成条件：治疗护理得当、正气恢复、抗邪能力增强⑶发展趋势：表明邪有出路、病情好转（二）寒热转化寒热转化概念：指寒证与热证在一定的条件下向对立方面相互转化。寒热转化的关键取决于机体阳气的盛衰。1、寒证化热⑴含义：先为寒证，后出现热证，而热证随之消失。⑵形成原因：治疗不当，过用温燥之品；或失治寒邪未能及时温散体内的阳气偏盛，寒邪从阳化热所致。⑶机理：机体正气尚盛，阳气较旺盛，邪气从阳化热。2、热证转寒⑴含义：先为热证，后出现寒证，而热证随之消失。⑵形成原因：由失治、误治、损伤阳气；或因邪气极盛耗伤正气，正不胜邪，机能衰退所致。⑶机理：邪气虽衰而正气不足，阳气耗伤并处于衰败状态。（三）虚实转化虚实转化：指疾病的虚实性质在一定条件下向相反的方向发生转化，提示邪与正之间的盛衰关系发生了本质性的改变。1、实证转虚⑴含义：先有实证，后出现虚证⑵形成原因：因邪气久留，或失治、误治，损伤人体正气而致2、虚证转实⑴含义：是指在原有虚证的基础上转化为以实证为主要矛盾或主要矛盾方面的证候。⑵形成原因：正气不足，脏腑功能减退，导致痰湿水饮、瘀血等病理产物停积于体内，成为因虚致实。三、证候真假（一）寒热真假1.真寒假热⑴含义：疾病本质为真寒而出现某些假热症状的危重证候⑵机理：阴寒内盛，格阳于外。⑶特点：真寒：四肢厥冷、胸腹欠温，下利清谷等。假热：身热，但反欲盖衣被；或面赤，却两颧泛红妆，时隐时现，游移不定，或口渴但不欲饮等。2.真热假寒⑴含义：指疾病本质为真热而出现某些假寒症状的危重证候。⑵机理：内热壅盛、阳不外达。⑶特点：真热：高热恶热不恶寒，胸腹灼热等。假寒：四肢厥冷，或脉沉迟等。3.寒热真假的鉴别要点临床上辨别寒热真假，一般应着重注意以下几点：（1）脉象的有力与无力（2）舌质的淡与红、舌苔的润与燥（3）口渴与不渴，喜热饮与冷饮（4）胸腹是否温暖（5）小便的清与黄（6）欲不欲盖衣被总之：假象多出现在疾病的极期危重阶段，而真象多贯穿疾病的全过程，假象多见于四肢，肌肤和面部，其表现多局限、短暂。（二）虚实真假1、真实假虚（1）含义：本质为实证却出现某些假虚症状和体征的复杂证候（2）机理：实邪内阻、大积大聚、经脉阻滞，气血不通（3）特点：假虚：神情默默、倦怠懒言、脉沉细等。真实：语声高亢气粗，虽泻下稀水黑便，泻后反觉腹部爽快，脉按之有力。2、真虚假实（1）含义：本质为虚证却出现某些假实症状和体征的复杂证候。（2）机理：脏腑虚衰、气血不足、运化无力、气机不畅。（3）特点：假实：腹胀满而痛，脉弦等。真虚：腹胀满，按之痛减，按之柔软；脉虽弦却重按无力。谢谢!