小儿推拿望诊

小儿推拿中医诊断之望诊第一讲张超中医儿科诊断的基本方法为“四诊”，即望、闻、问、切，是中医诊断疾病的主要方法。因婴儿不会言语，较大儿童也难以正确叙述自己的病情，所以古称儿科为“哑科”。加之小儿就诊时常哭闹不休，影响气息脉象，给诊断造成一定的困难。所以，对于小儿诊法，历代儿科医家既主张四诊合参，又特别重视望诊。正如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所言：“而小儿科，则惟以望为主，问继之，闻次之。”望诊的意义及内容•小儿肌肤娇嫩，反应灵敏。外感六淫，内伤乳食，脏腑自身功能失调，或阴阳气血的偏盛偏衰，易从各苗窍形之于外，比成人更为明显，且不易受到患儿主观因素的影响。通过望诊，可以观察到患儿的全身和局部情况，从而指导临床疾病的诊断和辨证。•望诊内容可分为两个方面：总体望诊（望神色、望形态）与分部望诊（审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹）。一、望神色•望神色就是望小儿的精神状态与面部气色。一般说来，精神振作，双目有神，表情活泼，面色红润，呼吸均匀，反应灵敏，是气血调和、神气充沛的表现，为健康或病情轻浅之象；反之，精神委靡，双目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，均为体弱有病之表现，或病情较重之象。•面部望诊是小儿望神色中的重要部分。《灵枢·邪气藏府病形》中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血盛衰及邪气所在。•常用的面部望诊方法有五色主病与五部配五脏，其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。1、五色主病•五色主病：即按面色红、青、黄、白、黑５种颜色的偏向表现来诊察疾病。•面呈白色，主寒证、虚证。面白浮肿，为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，见于脱证；面白少华，唇白色淡，多为血虚，见于小儿贫血。外感风寒，也可见面色苍白。•面呈红色，主热证。面红耳赤，咽红，脉浮，为风热外感；午后颧红，潮热盗汗，为阴虚内热，虚火上炎；两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓，属虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红是正常肤色，不属病态。•面呈黄色，主脾虚证或有湿浊。面色萎黄，形体消瘦，腹膨大者，为脾胃功能失调，多见于疳证；面黄无华，绕脐腹痛，夜间磨牙，多为肠寄生虫；面目色黄鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目色黄晦暗，为寒湿阻滞之阴黄。出生后不久出现的黄疸为胎黄，分为生理性与病理性两种。•面呈青色，主寒证、痛证、瘀证、惊厥。面色白中带青，表情愁眉苦脸，多为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风或癫痫发作时；面唇青紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀滞。一般来说，若小儿面呈青色，病情一般较重，应注意多加观察。•面呈黑色，主寒证、痛证、血瘀证、水饮证。面色青黑，手足逆冷，多为阴寒里证；面色黑且晦暗，兼腹痛呕吐，可为食物或药物中毒；面色青黑、晦暗，为肾气衰竭，无论新病久病，均属危重。•小儿肤色黑红润泽，体强无病，说明先天肾气充沛。2.五部配五脏五部配五脏：根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部位与性质，就是五部配五脏的望诊方法。五部是指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系及主病，最早于《小儿药证直诀·面上证》中有描述：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”可作为临床参考。二、望形态•望形态是指观察患儿形体的强弱胖瘦和动静姿态，以推测疾病的变化。•1.望形体：形体望诊，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。发育正常、筋骨强健、肌肤丰润、毛发黑泽、姿态活泼者，说明胎禀充足，营养良好，属健康表现；如生长迟缓，筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发枯黄、囟门逾期未闭、姿态呆滞者，说明胎禀不足，营养不良，属于病态。若头方发少，囟门宽大迟闭，可见于五迟证；头大颌缩，前囟宽大，头缝开解，目睛下垂，见于解颅；前囟及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见于小儿泄泻耗伤阴液；胸廓高耸，形如鸡胸，可见于佝偻病、哮喘病；肌肉松弛，皮色萎黄，多见于偏食、厌食、脾虚气弱；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，属疳积；毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，皆为气血虚亏的表现。2.望动态•通过动态望诊，可分析不同姿态显示的疾病。比如，小儿喜俯卧者，多为乳食内积；喜蜷卧者，多为腹痛；颈项强直，角弓反张，四肢拘挛抽搐，为惊风；翻滚不安，哭吵呼叫，两手捧腹，多为腹痛所致；端坐喘促，喉中痰鸣，多为哮喘；胁肋凹陷如坑，咳逆鼻煽，呼吸急促，为肺炎喘嗽。三、审苗窍•苗窍是指口、舌、目、鼻、耳以及前后二阴。苗窍与脏腑关系十分密切。舌为心之苗，肝开窍于目，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳以及前后二阴。脏腑有病，在苗窍上能有所反映，故审察苗窍可以测知脏腑病情。1.察舌•舌诊，就是通过观察舌象来了解机体的生理、病理变化情况的一种诊断方法。可以通过对舌苔、舌质、舌下脉络的观察，以了解病变的所在，继而辨证论治。其脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的轻重、预后的好殆，都能客观地从舌象上表现出来，从而成为辨证的重要依据，所以说舌诊是望诊的非常重要内容之一，也是中医诊法特色之一。察舌的内容察舌主要从舌体、舌质和舌苔三个方面进行观察，并进行综合分析。正常小儿舌体柔软，淡红润泽，伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质通常较成人红嫩。新生儿舌红无苔与哺乳婴儿的乳白苔，皆属正常舌象。另外，应注意食后或服后可能对舌苔有一定影响。若心火上炎，则舌红，甚则生疮；心血瘀阻，则舌质紫暗，或有瘀斑；心阴不足，则舌质红绛瘦瘪；心阳不足，则舌质淡白胖嫩。（1）、舌体舌体：舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气滞血瘀，或中毒；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，为热甚津伤，经脉失养；舌体肿大，麻木板硬，转动不灵，甚则肿塞满口，称为木舌，因心脾积热，火热循经上行所致；舌下红肿突起，形如小舌，称为重舌，因心脾火盛，上冲舌本所致；舌体不能伸出唇外，伸缩转动不灵，语音不清，称为连舌，因舌系带过短所致；舌吐唇外，来回拌动，掉弄如蛇，称为弄舌，多为大病之后，心气不足或惊风之兆；舌吐唇外，缓缓收回，称为吐舌，常因心经有热所致，若吐舌不收，则心气将绝；若舌常吐于唇外，且伴见眼裂增宽，表情愚钝者，则为智力低下之表现。经常用舌舔口唇，以致口唇四周皮肤发红，或有脱屑、作痒，称为舔舌，多因脾经伏热所致。（2）、舌质•正常舌质淡红。若舌质淡白，为气血虚亏；舌质绛红，且有红刺，为温热病邪入营血；舌质红少苔，甚则干而无苔，为阴虚火旺；舌质紫红或紫黑，为气滞血瘀；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常见于猩红热。（3）、舌苔•苔白为寒，苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与食积所致。苔黄为热，苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病可见剥苔，多为阴津亏耗所致；舌苔花剥如地图，时隐时现，经久不愈，多因胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，且伴便秘腹胀，为宿食内滞，中焦气机阻滞。出现异常苔色时，要询问是否吃过某种食物或药品，注意是否为染苔。如吃乌梅、橄榄、铁剂等可将苔色染黑；服青黛可将苔色染青；吃橘子、蛋黄可将苔色染黄；喝牛奶、豆浆可将苔色染白；吃有色糖果可染成相应颜色，以上均不属病苔。２、察目•首先要观察眼神的变化。黑睛等圆，目珠灵活，神采奕奕，开阖自如，表明肝肾气血充沛。若眼睑浮肿，提示水肿。眼睑开阖无力，表明元气虚惫；寐时眼睑张开而不闭，为脾虚气弱之露睛；上眼睑下垂不能提起，为气血两虚之睑废。双目呆滞，转动迟钝，为肾精不足，或为惊风之先兆；双目直视，瞪目不动，为肝风内动。白睛黄染，为黄疸。目赤肿痛，为风热攻。目眶内陷，啼哭无泪，为阴津大伤。瞳孔缩小或不等或散大，且对光无反应，则病情危殆。３、察鼻•主要从鼻内分泌物和鼻形的变化进行观察。鼻塞、流清涕，为风寒袭表；鼻流黄浊涕，为风热客肺；长期鼻流浊涕，且气味腥臭，为肺经郁热；鼻孔干燥，为外感燥邪或肺热伤阴；鼻衄鲜红，为肺经有热，迫血妄行；鼻翼煽动，伴气急喘促，为肺气闭塞。４、察口•主要从口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥以及外形变化进行观察。唇色淡白，为气血不足；唇色淡青，为风寒束表；唇色红赤，为体内有热；唇色红紫，为瘀热互结；唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；面颊潮红，仅口唇周围苍白，是猩红热征象。口腔黏膜色淡白，为虚为寒；色红，为实为热。口腔黏膜破溃糜烂，为心脾积热之口疮；满口白屑成片，如雪花状，为鹅口疮。若两颊黏膜有白色小点，针尖大小，周围红晕，为麻疹黏膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿，如粟粒状，按摩肿胀腮部无脓水流出者，为痄腮（流行性腮腺炎），有脓水流出者，为发颐（化脓性腮腺炎）。齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；牙龈红肿，为胃热熏蒸；龈痛齿衄，为胃火上炎。新生儿牙龈上有白色斑点或斑块，称为马牙或板牙。•咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食的通道。咽红、恶寒、发热，为外感；咽红、乳蛾肿痛，为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾脓，为热壅肉腐；乳蛾大而不红，为肥大，多因瘀热未尽，或气虚不敛所致。咽痛微红，有灰白色假膜而不易拭去，多为白喉之证。５、察耳•小儿耳壳丰厚，颜色红润，说明先天肾气充沛；耳壳薄软，耳舟不清，则为先天肾气未充。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部弥漫肿痛，是痄腮之表现。６、察二阴•男孩阴囊不紧不松，略有色素沉着，为肾气充沛的表现。若阴囊松弛，色淡白，多为体虚或发热；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为疝气；阴囊中睾丸肿大透亮、色不红，为水疝；阴囊水肿，常见于阳虚阴水；女孩前阴部潮红灼热，常见于湿热下注；若前阴潮湿瘙痒，须注意是否有蛲虫病。小儿肛门潮湿红痛，多为尿布皮炎。肛门脱出，为中气下陷之脱肛；肛门裂开，大便秘结，质硬带血，为肛裂，常因热迫大肠所致。四、辨斑疹一般来说，皮肤之发斑，形态大小不一，不高出皮面，压之不褪色；皮肤之出疹，高出皮面，压之褪色。斑与疹多见于儿科外感时行疾病，如麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、水痘等；也可见于杂病，如紫癜等。斑色鲜红，抚之不碍手，压之不褪色，多为热毒炽盛，病在营血；斑色紫暗，面色苍白，脉细肢冷，为气不摄血，血溢脉外。皮疹细小，呈浅红色，身热不扬，多见于风疹；疹细小，形如麻粒，潮热３～４日出疹，口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑者，为麻疹；肤红如锦，密布疹点，身热，舌绛红如杨梅，常见于猩红热；斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难耐，常见于荨麻疹；疱疹、丘疹、结痂并见，疱疹内有水液，色•清，常见于水痘。五、察二便新生儿出生后３～４日内排出胎粪，呈黏稠糊状，褐色，无臭气，每日２～３次。单纯母乳喂养的婴儿大便呈卵黄色，质稠，不成形，稍有酸臭气，每日３次左右。奶粉为主喂养的婴儿大便呈淡黄色，质较干硬，有臭气，每日１～２次。当小儿饮食过渡到与成人相近时，大便也与成人相似。•大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀溏，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀溏，色黄臭秽，为大肠湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热内蕴，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，且伴阵发性哭闹，多为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多因胆道阻滞所致。•小便量多清澈，为寒；小便量少色黄，为热；尿色深黄，为湿热内蕴；若尿色黄褐如浓茶，多为湿热黄疸。尿色红如洗肉水，为尿血，淡红色为气不摄血，鲜红色为血热妄行，红褐色为瘀热内结，暗红色为阴虚内热。