中药配伍原则及禁忌(PPT-47页)

中药配伍原则及禁忌•2017.10.20君臣佐使七情配伍壹贰配伍原则（一）配伍壹相须贰相使叁相畏肆相杀伍相恶陆相反单行：即应用单味药主能发挥预期治疗效果，不需其它药辅助。如独参汤，单用人参一味补气固脱等。相须：即性能相类似的药物合用，可增强原有疗效。如石膏配知母可增强清热泻火效果等。相使：即性能功效有某种共性的两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药的疗效。如以补气利水的黄芪为主，配以利水健脾的茯苓为辅，茯苓能增强黄芪的补气利水效果等。相畏：即一种药物的毒烈之性，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏的毒性能被生姜减轻或消除，故云半夏畏生姜。相杀：即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒烈之性。如生姜能减轻或消除生半夏的毒性，故习云生姜杀半夏。相恶：即两药合用，一种药物能使另一种药原有功效降低，甚至丧失。如人参恶莱菔子，因莱菔子能削弱人参的补气作用。相反：即两种药物合用，能产生或增强毒副反应。如乌头反半夏综上所述，在药物七情中，论述药物基本配伍关系的只有六项。相须、相使表示增效，临床用药要充分利用相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时需考虑选用相恶表示减效，用药时应加以注意相反表示增毒。原则上应绝对禁止君臣佐使•君药：即对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。它体现了处方的主攻方向，其它力居方中之首，是方剂组成中不可缺少的药物。•.臣药：意义有二，一是辅助君药加强治疗主病和主证的药物，二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。•佐药：意义有三，一为佐助药，即协助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物；二为佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性或烈性的药物；三为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物。•使药：意义有二，一是引经药，即引方中诸药直达病所的药物；二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪。（二）用药禁忌十八反十八反列述了三组相反药甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。十九畏十九畏列述了九组十九味相反药，硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。（一）配伍禁忌从大量的文献来看,关于十八反、十九畏出现严重毒性反应鲜有报道,但是有人认为在两千多年的历史发展中,相反药性没有被淘汰,延续至今,就在于它可能揭示了药物配伍禁忌这一客观规律。现代研究认为,反药使用可能确实会产生中毒的后果,但是也有可能是中药本身的毒性,除了海藻和甘草没有毒性以外,其他的每一对反药中都包含有毒中药。如甘遂、大戟、芫花、藜芦、乌头、半夏都是有一定毒性的中药。使用不当产生毒副作用是很正常的。大部分研究都忽略了一个重要的细节:十八反和十九畏中的药对的破禁应用都是在复方中与其他药并用的,并非单纯药对中的两味药,但是现在的研究只考虑药对或者将单味药与反药对比较,并没有考虑到含有反药对的整个复方。禁忌药对必然与复方中的其他药物产生相互影响,因此,在研究十八反和十九畏时,还应该注意到单药与禁忌药对、禁忌药对与其他药物之间的复杂关系。近代研究1.酸性较强的中药，如乌梅、山楂等不能与磺胺类抗菌药物配伍，中药中的有机酸成分经体内代谢后酸化尿液，不仅降低抗菌药物的作用，且有机酸所致的酸性环境使乙酰化磺胺类溶解度降低，在肾小管中析出，形成结晶，引起肾损害。2.含鞣质的中药如：大黄、山茱萸、五倍子、诃子等，是胰酶、淀粉酶、蛋白酶的灭活剂，能使多种抗生素、维生素失去活性，且不宜与强心苷类、金属离子制剂联合使用中西药合用配伍禁忌3.四环素类，大环内酯类，异烟肼，利福平不宜与含Fe、Mg、Ca等二价以上阳性金属离子的中成药同服，会生成难溶性络合物而影响药物吸收，降低疗效。含Ca中药：石膏、海螵鞘、石决明、龙牡、瓦楞子等含Al中药：明矾等含Fe中药：磁石、自然铜、代赭石含Fe、Al、Ca、Mg中药：赤石脂、钟乳石等我院含以上离子的中成药制剂：大七厘胶囊、追风透骨胶囊，安宫牛黄丸（前两者含Hg，不能与还原性西药如HgBr、HgI等合用，会生成有毒汞盐，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎）中西药合用的配伍禁忌中西药合用的配伍禁忌4.苦杏仁、桃仁与麻醉药镇静药（可待因）合用可能引起呼吸中枢过度被抑制5.某些药物具有促进药酶活性的作用，可使药物代谢加快，从而使半衰期缩短疗效降低，药酒与西药鲁米那、苯妥英钠、安乃近、胰岛素同服，因乙醇的酶促作用使西药降低疗效6.含麻黄的中成药制剂（大活络胶囊，追风透骨胶囊）里的麻黄碱可促进储存于神经末梢中的去甲肾上腺素大量释放，与肾上腺素、去甲肾上腺素合用会诱发高血压，不宜与降压药，镇静催眠药，氨茶碱类异烟肼联用，也不宜与洋地黄、地高辛等强心苷类合用，可导致强心苷中毒中西药合用的配伍禁忌7.含附子、乌头制剂（活络消痛胶囊、强筋健骨较慢、麝香壮骨膏、尪痹片、追风透骨胶囊）不宜与肾上腺素同用，乌头碱可增强肾上腺素对心肌的直接作用，合用产生异位心律；也不宜与强心苷合用，会加重心肌毒性8.益母草制剂（益母草胶囊，新生化片）不宜与肾上腺素同用，益母草有降压作用，能降低甚至逆转肾上腺素的作用，也不宜与异丙肾上腺素作用，益母草能增加冠脉流量，减慢心率，可以拮抗β受体兴奋剂异丙肾上腺素的心脏兴奋作用。9.含小檗碱制剂（牛黄解毒片）不宜与强心苷类同用，药物的抑菌作用可使强心苷被细菌代谢的部分减少，血中强心苷浓度升高，易发生中毒；不宜与酶类制剂同用，会抑制酶的活性；不宜与青霉素同用，因黄连强碱性制剂遇酸、醇、重金属制剂均容易析出沉淀。（二）妊娠禁忌禁用药：剧毒药，或药性作用峻猛之品，及堕胎作用较强的药，如：水银，砒霜，牵牛子，川乌，马钱子，三棱，莪术，罂粟壳，麝香，水蛭，朱砂，巴豆，天仙子。慎用药：活血化瘀药，行气药，攻下药，辛热滑利类如：人工牛黄，三七，大黄，牛膝，西红花，冰片，益母草，桃仁，番泻叶，硫磺，虎杖，薏苡仁。壹贰（三）饮食禁忌病人服药或者用药期间，对某些食物不宜同时进服。具体说来，在服药期间，不宜吃与药性相反或者影响治疗的食物一般而言，地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜；人参忌白萝卜;薄荷忌蟹肉：茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜；蜜忌生葱。寒性病服温热药时要忌生冷食物；热性病服寒凉药时要忌食辛辣、酒、浓茶等刺激和兴奋中枢神经的食物。另外，由于疾病关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激的食物，都应根据病情予以避免。患哮喘、过敏性皮炎、肝炎等病人，在服药期间，不能吃鸡、羊、鱼、虾、蟹等食品。因为这些含有异体蛋白，一部分人容易引发过敏发应（四）证候禁忌因为每类中药都具有各自的性能特点，具有或寒或热，或升或降，或升或降，或补或泄的偏性。用之得当，可以以其偏性纠正疾病的病理偏向，达到减轻或者治愈疾病的目的：若用之不当，其偏性反而伤害机体，可能使病情加重、恶化。如体虚多汗者，忌用发汗药，以免加重出汗而伤阴津;脾胃虚寒者，忌用苦寒泻下药，以免再伤脾胃（三）中药注射剂的合理使用国家药品不良反应报告•2016年国家药品不良反应报告143万份，较2015年增长了2.3%•化学药（含生物制剂）占83.1%，注射剂占64.9%。口服制剂占32.1%，抗感染药占化学药品总例次数的43.9%（下降1%）•中药占16.9%（下降0.3%），中药注射剂占53.8%，口服占46.2%•不良反应数据来源于医疗机构、药品经营企业、药品生产企业、个人等中药adr总体情况•2015年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.7万例次，其中严重报告占7.7%，与同期相比中药注射剂报告例数有减少，严重不良反应有增加。•报告数量的排名前五名药品是：清开灵注射剂、参麦注射剂、血塞通注射剂、双黄连注射剂、舒血宁注射剂。•中药注射剂严重adr主要涉及全身性损害，呼吸系统损害、皮肤及其附件损害。包括过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热、呼吸困难、胸闷、心悸、瘙痒、呕吐等中药注射剂本身因素•2009年以前观念认为主要为以下六方面•生产中药注射剂的原料药材质量的差异•中药注射剂成分复杂•中药注射剂研发时处方药物选择误区•中药注射剂研发时组方研究不足•中药注射剂生产工艺不完善•中药注射剂质量标准偏低近期观点•中药注射剂不良反应主要来源于三个方面•注射剂的吉星工艺存在不足，注射剂生产过程中因灭菌、灌封等工艺不合格，导致热源的产生，引起不良反应。•中药注射剂生产环节复杂，涉及药材种植、炮制、提取、中间体、成品等多个步骤，这些过程都可能带入树脂、重金属、蛋白质、鞣质等物质，从而引起不良反应•有效成分或组分的毒副作用也是不良反应发生的原因，成分或组分只能在一定剂量范围内发挥作用，超剂量会引起不良反应。•中国工程院院士王永炎评价：近年来，中药注射剂没有发生过特别严重的质量事故，但是安全性还是不容乐观。•中药不良反应很正常，应制定合理、完善及渐进的产业政策，使中药注射剂能够逐步淘汰落后品种，提高市场准入标准•过去中药注射剂不良反应的80%甚至90%都是由于不合理使用，应该经常修订说明书，提醒临床医生合理使用。不合理用药壹药证不符贰联合用药不合理叁剂量不合理肆溶媒选择不合理伍滴速不合理陆柒改变输注方式超禁忌用药（一）药证不符•调查显示，大多数的中药注射剂是西医医师使用，尤其在综合性医院。•西医医生往往是依据药品说明书使用中药注射剂•而说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究•功能主治或者适应症几乎也是西医病名，缺乏中医证的描述症状注射剂类型药证不符出现的不良反应发热清热解毒类注射剂对于虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，可使患者卫阳闭束，表寒不解，反而出现寒战、发热、体温升高等症状腹痛清热解毒类对于素体阳虚或者脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可使寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腹痛、呕吐等症状。心悸眩晕补益类对于无体虚症状的患者使用补益类中药会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应案例点评•患者，男，30岁，入院时精神体力可，左胸刺痛，右大腿肿痛，心悸失眠，纳呆，便秘，口干咽燥，舌暗红，苔薄白少津，血常规、肝肾功能、心电图未见异常，X片示“左上肺癌术后复发，右股骨转移癌”•入院后服用西黄胶囊、去痛片等治疗，左胸及右大腿疼痛减轻，睡眠转佳•8.17日给予参芪扶正注射液，每日250ml静滴，其余治疗不变，9.9日起患者疼痛渐甚，影响睡眠，9.14日疼痛更甚，需用镇痛针，考虑与参芪扶正注射液有关，停药2天后疼痛自行减轻。案例点评•本例由于淤血结聚，致左胸刺痛和大腿疼痛，舌质暗红，又由于瘀血日久，痛久化热，灼伤阴津而出现口干口苦、便秘、心悸失眠、舌红少津等阴虚内热症候•加用参芪注射液，属非辩证用药，由于党参、黄芪同属于补气之品且黄芪偏温，施之于气虚不甚而有典型瘀血化热之病体，因“气之余便是火”后果为瘀毒更深，则患者疼痛随之加剧•提示：参芪扶正注射液无明显气虚而内有郁热症候患者不宜使用（二）配伍（联合用药）不合理•中药注射剂临床单独使用较少，多与输液及其他药物（中西药）联合使用，由于注射剂成分复杂，与输液及其他药物联用不当会产生一系列变化，包括溶液的ph值改变、澄明度变化、絮状物或者沉淀出现，颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。不合理联用•2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中的混合应用史•2009年青海“双黄连注射剂”3例患者死亡事件调查后显示均为中药注射剂与其他抗生素类（数种）联用所致•此后，为避免发生不良反应，中药注射剂要求不得于在同一滴管内与西药或其他中药注射剂配伍使用。（三）超剂量使用22114433现在的中药质量大不如以前中药安全无毒副作用患者的身体素质明显较以前提高中药注射剂在儿童患者中超剂量使用的现象非常明显案例分析•患儿，女10岁，体重25kg。因咳嗽就诊，给予双黄连注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，20分钟后，