59强化各级医师责任意识,不断提高医疗质(牛建华)

强化各级医师责任意识不断提高医疗质量牛建华2010.3一、思考1.政策、法规、制度要求医疗质量如何改进？（住院医师培训、落实核心制度、单病种管理、临床路径、基础护理、全国病历展评等）2.医务人员想怎样改进医疗质量？（电子病历……）3.患者希望什么样的医疗服务？（多、快、好、省）5.管理者该如何设计管理模式和工作流程，实现医疗质量的持续改进？二、现状（1）（一）执业环境1.公立医院改革2.医患关系《医疗事故处理条例》：医疗事故《民法通则》：医疗纠纷《侵权责任法》：侵权损害3.社会舆论哈医大二院事件北大一院事件南京儿童医院事件二、现状（2）（二）医护人员高级医师：科研、手术、会诊、讲学……中级医师:值班、写病历……初级医师：培训、考证、考研、学写病历护士：想尽办法不到一线……二、现状（3）（三）管理人员重分工、轻协作重形式、轻内涵重职权、轻沟通重名誉、轻奉献三、影响医疗质量的因素(1)•医务人员观念：求医→服务素质：自我→忘我技术：设备→查体行为：被动→主动•病人方面费用（个人负担多）期望值（理想化）管理体制运行机制激励机制医改解决院级领导在质控中的作用（分工负责）职能科室在质控中的作用（督促落实）科室主任在质控在的作用（日常监管）青年医师在质控中的作用（规范提高）行政主管部门的监管作用（加强监管）思考：日常工作中，空位、越位、缺位、错位的现象有吗？（如何干预）三、影响医疗质量的因素(2)四、医疗质量管理的三个环节（1）1.基础质量——人员素质（如何管？）卫生部是通过住院医师培训、落实核心制度来干预的。大学阶段学不学医疗文书的书写？2.环节质量—技术、服务、运行病历（谁来管？）卫生部是通过单病种、临床路径来干预的医疗活动与商业活动有关系吗？yesorno？四、医疗质量管理的三个环节（2）3.终末质量—疗效、满意度、病历（怎样管？）卫生部是通过加强监管来干预的（病历展评、医疗质量万里行活动等）监管模式如何设计？（环节最重要）（一）医疗质量管理的模式基础质量环节质量终末质量病案室统计室质控室医务科质控科为什么这样设计？病案室统计室质控室医务科质控科病案室统计室质控室基础质量环节质量终末质量医务科质控科病案室统计室质控室医务科质控科病案室统计室质控室（二）环节质控模式职能科室层面（质控科牵头）临床科室层面（科室质控员）老专家质控层面（返聘专家）青年医师参与质控（新举措）为什么要这样做？（SWOT分析）(三)环节质控的重点重点对象新病人、危重病人、疑难病人、手术病人、特殊病人、政府/社会关注的病人重点时段节假日、交接班、夜间、手术前中后等重点项目入院记录、书写时限、三级医师查房记录、讨论记录、手术相关记录、会诊记录、知情同意书等（四）环节质控的内涵（1）临床诊断要明确（论点）明确：病因诊断、病解诊断、病生诊断、疾病分型、分期、并发症的诊断和伴发疾病的诊断诊断依据要充分（论据）包括：①流行病学特点②病史③体格检查阳性体征④实验室及特殊检查结果（四）环节质控的内涵（2）病情分析要科学（论证）体现三证思维：循证思维、举证思维、辩证思维治疗效果要讲求实效（结论）努力实现：①院方实际治疗效果②满足患方的期望内涵质量要体现四个要素十四项核心制度（病历中体现）1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.会诊制度4.危重病人抢救制度5.术前讨论制度6.死亡讨论病例制度7.疑难病例讨论制度8.查对制度9.分级护理制度10.交接班制度11.手术分级制度12.新技术准入制度13.病历书写基本规范与管理制度14.临床用血审核制度质控核心制度在围手术期记录的体现（1）1.手术前的讨论（术前讨论）/（三级医师查房制度）2.手术前小结记录（术前小结）3.麻醉前访视记录4.麻醉同意书5.麻醉记录6.麻醉后防视记录7.手术记录（手术分级管理制度）质控核心制度在围手术期记录的体现（2）6.手术安全核查记录/手术护理记录（查对制度）7.手术后首次病程记录（病历书写规范）8.内固定材料标记/或记录术中用血→→输血治疗知情同意书（临床用血审核制度）（五）建立持续改进的工作流程费用质控→统计信息→护理质控→医疗质控→专家质控→病案室收录→出院病历（病房）病案（病案室）产品管理六个环节（六）细节管理的举措加大考核力度细化考核内容督促制度落实调动积极因素医务简报考核内容（1）医务简报考核内容（2）落实核心制度三个讨论（术前、死亡、疑难病例）格式化有创诊查术者亲自书写记录健全管理体制，建立规范的运行流程（血液管理）优化文书记录内容和形式青年医师参与质控医务科牵头把平时病历书写好的青年医师（主治医师、住院医师）组织成运行病历的质控团队，不定期由医务科确定质控内容。第三条病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范。质控是病历的缺陷管理形式，是一个互动的过程，目的是发现不足，尽快规范和提高。关注这个群体，这支队伍才有后劲。寻找持续改进的切入点（1）管理模式（政府主导）运行机制（医院层面，可以做的文章）激励机制（政府主导）补偿机制（政府层面）监管机制（政府层面）个人认为：激励机制是最重要的，有了积极性，任何事情都能办好。另外，应该明确医疗行为的性质（商业行为、购买行为、合同行为、服务行为、科学实践？）钟南山说：“医患是共同对付疾病的战友”寻找持续改进的切入点（2）结束语医院能留存的最有价值的东西是“？？”（工作和成就的体现）发展是硬道理，不发展没道理，硬发展不讲道理；树立科学发展观，不断强化医师的责任意识，让医疗质量“持续改进”，我们的工作任重道远！！！