75多发伤护理查房

1多发伤护理查房重症医学科2大纲相关知识病史汇报病史汇报护理•相关定义•致伤因素•临床特点•辅助检查•诊断标准•处理原则•护理•体检•护理问题•预期目标•护理措施•评价3多发伤相关知识4多发伤定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。5鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。7多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高8辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术9诊断标准1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤9肢体创伤10软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤10多发伤处理的四项原则11一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压12二、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。13三、改变诊疗模式由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗•伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。14四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则15多发伤的护理（一）现场急救护理（二）安全转运和途中监护（三）院内急救护理（四）各系统的监测及护理（五）实验室监测16一现场急救护理近年来的大量临床实践表明,创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小时又被称为“黄金1小时”。17•二安全转运和途中监护•转运技术:身体平衡,注意安全.•途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病情变化，保证管道畅通。18•三院内急救护理•1实施检诊程序，及早明确诊断•2.建立静脉通道•3.有效止血•4.给予心电监测•5.辅助检查•6.做好术前准备19•四各系统的监测及护理•1.呼吸系统监护•2.循环系统监护•3.肾功能监护•4.中枢神经系统监护20•五实验室监测•1尿液监测•2血常规•3电解质•4血气分析•5血糖•6血乳糖21病史汇报22•患者贾启飞，男，30岁，主因于2013年3月19日22:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，立即给予患者行气管插管术，行头颅CT检查示：头颅积气、颅底骨折，行腹部CT示：1、腹腔积血或积液，考虑脾破裂，2、左侧髂骨骨折，周边软组织肿胀，急诊以“多发外伤”收入普外科。立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，量约2000ml，行血液回输，探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u,输血浆1000ml，自体血回输1500ml，补充血容量，纠正贫血。23•患者为求进一步治疗术毕于3月20日5:00转入重症医学科，来时带入气管插管，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。24•诊断为：闭合性胸腹损伤创伤性脾破裂失血性休克颅脑损伤右侧股骨干骨折多发软组织挫裂伤•既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。•婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。•家族史：否认家族、遗传病史。25•患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5分之间。•3月21日患者外出行CT检查，提示角膜暴露，眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。•3月22日患者腹胀明显，给予患者下胃管保留，胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持治疗。•26•3月23日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压,引流出淡黄色液，头部CT提示有颅内积气，晨起化验示贫血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。•3月25日15:00外出行头部+全腹部CT,头颅CT示病情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。27罗伊适应模式简述28罗伊适应模式简述---ROY•罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：•1生理功能。•2自我概念。•3角色功能。•4相互依赖。29罗伊适应模式简述---ROY•生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反应（包括5个生理需要：氧合，营养，排泄，活动和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，神经功能，内分泌功能。）•自我概念模式是指：人对外界改变做出的心理反应。•角色功能模式是指：人是否能够适应各种社会角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转换。•相互依赖模式是指：个体与其重要关系人之间在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关系。）30罗伊适应模式简述---ROY而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范围的。如果周围的改变在这个承受范围之内，就会产生一个正面的适应（健康）。反之，如果周围的改变超出了人自身能够承受的范围之外，就会产生一个负面的适应（即：不适感，疾病）。31利用罗伊适应模式为患者进行体检体检表32护理诊断清理呼吸道无效气体交换受损体液不足有感染的危险有营养失衡的危险舒适的改变---疼痛皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险潜在并发症35与气管插管、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳一、清理呼吸道无效密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。病情允许时抬高床头30-45°。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。相关因素护理目标护理措施36评价•2013-03-2010AM患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO299%。T37.5℃,白细胞15.9×109/L•2013-03-219AM患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，SPO298%。•2013-03-239AM患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗，SPO298%。T36.5℃,白细胞7.0×109/L37与肺挫伤有关患者呼吸平稳、血氧饱和度正常二、气体交换受损机械通气。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。相关因素护理目标护理措施38评价•2013-03-218:30AM有创呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO280%动脉血气示：PH7.42，PO2178.1mmHg,PaCO239.1mmHg，SPO298％.•2013-03-259AM•有创呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV，F14次/分，VT500ml，PS14cmH2O,Peep5cmH2O，FiO260%动脉血气示：PH7.42，PO2112.1mmHg,PaCO236.1mmHg，SPO298％.39与失血过多有关12小时内体液不足得到纠正三、体液不足迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素护理目标护理措施40评价•2013-03-228AM患者皮肤红润，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O•2013-03-248AM患者皮肤红润，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O41与留置各种管路、外伤有关患者感染得到控制四、有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素护理目标护理措施42评价•2013-3-208AM患者T：37.5℃，白细胞15.9×109/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。2013-3-228AM患者T：36.9℃，白细胞7.59×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。2013-3-248AM患者T：36.9℃，白细胞7.22×109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。43与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入五、营养失衡的危险1.脉滴注复方氨基酸、脂肪乳2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。相关因素护理目标护理措施44评价•2013-3-2010AM白蛋白20.2g/L钾3.40mol/L钙1.55mol/L2013-3-228AM白蛋白31.8g/L钾3.40mol/L钙2.14mol/L2013-3-258AM白蛋白33.8g/L钾3.91mol/L钙2.21mol/L45与外伤有关患者疼痛感减轻，镇静评分3~4分六、舒适的改变----疼痛遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛保持床单位清洁干燥，舒适进行护理操作时动作应轻柔相关因素护理目标护理措施46评价•2013-3-208AM予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静2013-3-218AM予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静47与多发创伤、被动体位及卧床有关受损处皮肤愈合、未发生压疮七、皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。相关因素护理目标护理措施48评价•2013-3-208AM颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿胀。骶尾部无压红。2013-3-258AM•颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。49相关因素与骨折及长期卧床有关护理目标1每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。护理措施患者未发生下肢深静脉血栓八、有深静脉血栓形成的危险50•评价：•患者转科前未发生深静脉血栓51与外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关1观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。2保持大便通畅.3禁忌大剂量灌肠剂的应用。4需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法患者未发生肠瘘九、潜在并发症---肠瘘相关因素护理目标护理措施52