PCI术前、术中和术后

PCI术前、术中和术后用药前言据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为6.42％，每年死于冠心病者至少100万人。近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术（PCI）及冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的重要方法。经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动脉)，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至关重要。自从1977年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗冠心病以来，介入治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。PCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点。斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件．血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因子(TF)与血液中的凝血因子Ⅶ形成复合物后启动内源性凝血过程．继而形成凝血酶，凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体又促进血小板聚集，抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成。冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂．引起血小板聚积和不同程度的血栓形成。因血液的高凝状态、血栓和(或)斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临床预后。血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。基于上述机制，近年来最为引人注目的PCI围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗。冠脉造影狭窄血栓ThrombusinLAD/DIAGPCI过程支架植入过程示意图支架植入血栓形成支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血管壁炎症反应PCI血栓形成主要机制血小板在动脉血栓形成中的作用血小板聚集：为血栓形成的前提和核心，凝血系统激活的前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。抗血小板药物抗血栓药物抗凝药抗血小板药环氧化酶抑制剂如阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab非肽类衍生物Tirofiban肽类eptifibatideADP抑制剂氯吡格雷溶栓药阿司匹林主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一1(C0X—1)529位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制血栓素A2(TXA2)的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板，从而形成对TXA2依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制。阿司匹林：抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机临床试验(包括115000例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者)的分析中得到了充分的证明。多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面获得明确的益处。剂量：50-150mg/d的阿司匹林在抗栓方面同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量(50～100mg／d作为长期治疗)才是最为合理的策略——疗效最大，毒性最小。不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应)。对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报道可以发现目前有以下两种：①临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的发生。②生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持续血小板活化的现象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗的可能机制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一种。血小板短暂表达的COX-2。血小板与外源性TXA2的合成，依从性差，剂量不足，共存的其他疾病及吸烟等。非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性。噻吩吡啶类噻吩吡啶类对血小板ADP受体P2Y12修饰的不可逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的标准方案。噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。氯吡格雷：临床试验发现氯吡格雷(75mg/d)在长期治疗的过程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325mg／d)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象。ADP受体拮抗剂－氯吡格雷首负荷300mg，以后每日75mg维持临床评价：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久,通常停药后再持续7-10天。价格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能试验界定)和“治疗失败”(接受氯吡格雷治疗的患者有“再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的发生率为4％～30%。一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件风险。氯吡格雷的药效学(75mg)参数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的40～60％最大抑制率出血时间基线的1－2倍恢复正常时间（作用结束）7天氯吡格雷抵抗的可能机制：依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用；血小板P2Y12受体等的基因多态性、ADP释放增加以及其他血小板活化途径的上调。抗血小板药物及其作用机制GPIIb/IIIa受体拮抗剂凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素活化的血小板COX抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa受体血小板活化磷酸二酯酶抑制剂P2Y12受体拮抗剂普拉格雷阿昔单抗替罗非班依替巴肽GPⅡb／IIIa受体拮抗剂血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa结合成Ⅱb／Ⅲa受体，并在细胞膜上表达。纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和Vitroneetin通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体上。所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合将相邻血小板连接成为一个整体。血小板表面的整合素GPIIb／Ⅲa是血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径)GPIIb／Ⅲa受体的拮抗剂通过抢占GPIIb／IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受体拮抗剂优点最强、最直接的可逆性血小板抑制剂早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益单抗类、非肽类和小分子肽类三种目前没有发现药物抵抗现象缺点单抗类（阿昔单抗）价格昂贵GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制剂替罗非班。GPIIb／IIIa受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血小板减少症。口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试验，一项关于其中4个试验的荟萃分析表明，口服GPIIb／IIIa受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不比安慰剂有效。还增加病死率。血小板GPIIb／IIIa受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心(1.7％)、发热(1.5％)、头痛(1.1％)；替罗非班在PCI中的作用机制：①通过抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受体，抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减少PCI术后急性及亚急性血栓形成；②可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急诊PCI术后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢血流及无复流出现；③改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流；④能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相关区域的再灌注。替罗非班（欣维宁）的药代学特点血浆清除率无性别差异年龄：＞65岁者比≤65岁者低19~26%种族：不同种族之间无差异肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别肾功能不良：肌酐清除率＜30ml/min者，其血浆清除率显著降低（＞50%）；替罗非班可被透析清除半衰期：约为2h～3h达峰时间：静脉注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停药1.5～4h，血小板功能迅速恢复替罗非班的不良反应出血和血小板减少多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似，严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。其它不良反应骨盆痛疼（6%）冠状动脉破裂（5%）心动过缓（4%）头昏（3%）下肢痛（3%）迷走神经反应（2%）出汗（2%）恶心（＞1%)头痛（＞1%)可逆性血小板减少（1.5%）使用替罗非班的监测问题血小板计数负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次当血小板数明显下降时，应加强监测替罗非班的应用范围ACS（PCI术前早期应用或早期保守治疗）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者）PCI术中血栓负荷较重者慢血流、无血流者斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者PCI术后血栓形成风险高者血小板增高症或血小板功能亢进者等待外科手术者术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停替罗非班根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司匹林作为一级预防。“阿司匹林与氯吡格雷抵抗”正在成为研究的焦点，通过开发出标准化的检测血小板功能的试验，研究及确定“生化性抵抗”与“临床抵抗”的关系。从而达到通过检测血小板功能判断预后，监测抗血小板药物，一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的ACS患者的获益与风险比尚不明确。相反，对于行PCI的患者，通过加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂强化抗血小板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的。抗凝药肝素（UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在体