连续性血液净化最全知识讲解

连续性血液净化治疗常用技术及其护理成莉莉概念及简史应用指征及临床应用治疗模式及其原理常见报警及处理治疗中的观察及护理12354概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR肾脏治疗连续性替代所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称概念ContinuousBloodCBPCBpurificationp净化连续性血液CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。CBP临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克、严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等患者CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。CRRT的治疗模式SCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDF连续性血液透析滤过HP血液灌流PF血浆置换CPFA连续性血浆滤过吸附治疗模式选择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）----10-2010-20清除率（L/min）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力++++--+++血滤器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性清除液体清除较大分子清除小分子清除中小分子治疗模式选择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(DFPP)血浆吸附(PA)全血灌流(HP)血浆分离器流速（ml/min）80-15080-10050-80--血浆成分分离器流速（ml/min）--25-30----通过吸附器流速（ml/min）----25-50100-200抗凝方案同同同同需要补充血浆是否----清除形式“广泛清除型”血浆置换法“保留白蛋白型”血浆清除法“分子筛或免疫”特定吸附“非特异性吸附”毒素法血液净化溶质清除原理超滤弥散对流吸附11pumchicuwanghao超滤超滤跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动主要用于清除水分对流对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移”弥散溶质从高浓度区域向低浓度区域扩散吸附与溶质所带电荷相关用于清除某些大分子物质、炎症介质等（一）缓慢连续性超滤(SCUF)1、原理SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：动脉—静脉缓慢连续性超滤(A—VSCUF)；静脉—静脉缓慢连续性超滤(V—VSCUF)。CRRT的原理－－SCUF动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图病人体内CRRT的原理－－SCUF2、标准：①应用低通量透析器；②Qb:50～200ml／min；Qf:2-8ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理－－SCUF（一）缓慢连续性超滤(SCUF)（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)1、原理：以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口CRRT的原理－CAVH/CVVH2、标准：①应用高通量血液滤过器；②血流量(Qb)：50-200ml／min；超滤率(Qf)：8-12mi／min；③置换液流量（Qf）：常规置换液1-2L／h（低于血流量的30％；超滤率为25ml／（㎏.h），高容量的血液滤过超滤率为35ml／（㎏.h），甚至可高达45ml／（㎏.h）。CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）连续性动-静脉血液滤过(CVVH)3、优点：CVVH采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉—静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达100～200ml／min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L／d。用前稀释法时，置换液可增加到48—56L／d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。CRRT的原理－－CVVH(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)（三）连续性动(静)-静脉血液透析(CAVHD及CVVHD)原理：主要依赖于弥散及少量对流清除溶质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)静脉端滤出液透析液CAVHD/CVVHD模式图CRRT的原理－CAVHD/CVVHD2.CVVHD标准①应用低通量透析器；②静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③透析液逆向输入；④借助血泵驱动血液循环；⑤Qb:50～200ml／min；透析液流量Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）连续性动(静)-静脉血液透析(CAVHD及CVVHD)CVVHD至少比CVVH多两个优点：①能更多地清除小分子物质，对于重症急性肾功能衰竭（ARF）或伴有多器官功能衰竭综合征（MODS）者，可以维持血浆尿素氮（BUN）在25mmol／L以下；②每小时平衡液量减少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD1、原理：通过弥散和对流的方式清除溶质，CVVHDF也是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除率增加40％；常采用50％的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过(CAVHDF与CVVHDF)静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析液动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF2、标准①静脉留置单针双腔导管建立血管通路；②借助血泵驱动血液循环；Qb:100—200ml／min；Qf:8—15ml／min；Qd：20—40mL／min。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过(CAVHDF与CVVHDF)（五）血液灌流(HP)33pumchicuwanghao（1）原理：通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。CRRT的原理－HP活性炭血流血流CRRT的原理－HP2、标准①静脉留置单针双腔导管建立血管通路；②借助血泵驱动血液循环；Qb:100—200ml／min；流速越快吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越短。③常用吸附剂有以下几种：活性炭、树脂、免疫吸附剂CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF（五）血液灌流(HP)（六）血浆置换(PE)1、原理:通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有治病因子的血浆，同时补充等量置换液（通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白），从而达到治疗疾病的目的。CRRT的原理－－PECRRT的原理－－PE2、标准：血流量一般在100-150ml／min，血浆容量（PV）的估算：PV=（1-Hct）(b+cw)Hct:血细胞比容，W：体重（Kg），b：常数男性1530，女性为864，c:常数男性为41，女性为47.2（六）血浆置换(PE)CRRT的原理－－PE（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液）。Qb：50—200ml／min，Qf：20—30mi／min（临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除）CPFA也可以与HF或HD联合应用。CRRT的原理－－CPFA动脉端静脉端滤过液血浆分离器病人体内血浆吸附器CPFA模式图CRRT的原理－－CPFA物品准备----机器DiapactCRRT(B．Braun)物品准备----机器KM-8900（日本，日科公司）物品准备----机器Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)物品准备----机器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素抗凝法全身肝素化抗凝法：肝素抗凝仍是CRRT中最常见的抗凝法，常用剂量为首次剂量20u/kg，维持量为5-15u/kg.h,或500u/h肝素抗凝法无肝素抗凝法：首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。各种抗凝方法及其特点抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化＋鱼精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无出血危险虑过膜凝血不足严密观察病情变化出血凝血感染常见并发症的观察出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法凝血的监测及预防保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作加强留置导管的护理监测体温变化血管通路的护理•操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口•治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血•每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血•保持置管的局部清洁干燥，