辅助生殖技术中的黄体支持

辅助生殖技术中的黄体支持南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院生殖医学国家重点实验室临床生殖医学中心冒韵东2血清中的孕酮水平排卵前1ng/ml黄体期5-20ng/ml早孕期20-30ng/ml中孕期50-100ng/ml晚孕期100-400ng/ml3小黄体细胞（卵泡膜黄体细胞）孕酮雄烯二酮睾酮大黄体细胞（颗粒黄体细胞）孕酮雌激素4自然周期黄体功能不足的原因卵泡发育不良黄体功能缺陷其它各种临床问题高泌乳素血征高雄激素状态消瘦精神压力过度运动发生率约8.1%Ginsburg,1992Rosenbergetal.,19805ART周期的黄体功能不足的原因在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少几乎所有经促排、取卵的女性都存在黄体功能不足6正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子是一个动态平衡黄体生成因子人绒毛膜促性腺激素（HCG）促性腺激素（LH）孕酮小剂量雌激素溶黄体因子前列腺素催产素大剂量雌激素70102030405060708045678910GestationalageinweeksP(ng/mL)0100200300400500600700800900E(pg/mL)PEScottetal.1991黄体-胎盘的“接力”228在刺激周期黄体期的孕酮水平Macklonetal,20069Cochrane:2011,ART&黄体支持10Cochrane:2011,ART&黄体支持11黄体支持孕酮给药方式肌注黄体酮阴道黄体酮口服黄体酮黄体酮的剂型12针剂黄体酮注射的利弊经典、效果确切20~50mg/天，生理性血浆水平疼痛偶有局部感染脓肿发生偶有局部皮肤过敏需要护士或丈夫帮助注射5例报道：IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎13阴道应用黄体酮无肝首过效应减少副反应子宫内膜中转化，高效14阴道用黄体酮对子宫的渗透使用后4小时Bullettietal.HumReprod.1997;12:1073.使用后1小时阴道或肛门用黄体酮栓剂25mg，每天2次。阴道胶冻（8%)90mg，每天1次。微粒化孕酮制剂100mg，每天3次。15肌注vs阴道黄体酮持续妊娠率的比较Zarutskieetal.FertilSteril.2009;92:163.StudyIMProgesteronen/NVaginalProgesteronen/NOddsRatio(Fixed)95%CIOddsRatio(Fixed)95%CIWithGnRHaSmitz199225/13140/1311.86(1.05,3.30)Abate199915/526/520.32(0.11,0.91)Saucedo200011/4011/371.12(0.41,3.00)Propst200139/9925/1020.50(0.27,0.91)Saucedo20037/5015/502.63(0.97,7.17)DalPrato200838/13832/1370.80(0.47,1.38)Total(therapeuticdoses)135/510129/5090.94(0.71,1.26)IntramuscularvsvaginalPadministration:ongoingpregnancyperETTestforhomogeneitychi-square=18.8df=5P=0.002TestforoverallP=0.676.16阴道vs肌注黄体酮血清水平的比较Mitwallyetal.FertilSteril.2010.微粒化P，200-300mg/d黄体酮油剂，100mg/d17肌注和口服黄体酮的药代动力学肌肉注射孕酮8小时血内浓度达最高峰，可维持24小时肌肉注射孕酮10mg25mg50mg血浆浓度7ng/mL28ng/mL50ng/mL口服微粒化黄体酮后2-3小时血浆浓度最高微粒化黄体酮100mg200mg300mg最高血浓度17.3±21.9ng/mL38.1±37.8ng/mL60.6±72.5ng/mL半衰期18.3±3.3小时16.8±2.3小时16.2±2.7小时18对垂体不产生抑制，口服方便依从性好每次10mg，每天2-3次，可于排卵后服用，直至孕3个月左右。可以和雌激素和/或HCG联用；但是有数个报道：人工周期中使用地屈孕酮出现相对的子宫内膜发育延迟。(Pelliceretal,1989;Lietal,1994;Fatemietal,2007)地屈孕酮（达芙通）19口服地屈孕酮vs阴道用黄体酮微粒化黄体酮地屈孕酮20达芙通治疗流产的机理-免疫耐受与免疫排斥妊娠对于母体而言-异基因型，为半同种异体移植物移植是否成功-免受母体免疫系统攻击，涉及母胎面的免疫耐受与免疫排斥21达芙通治疗流产的机理-母/胎界面免疫活性T辅助细胞（Thelpercell，Th）的功能性分化，根据分泌的细胞因子类型不同分为两个亚群Thl/Th2：作用不同的细胞因子，调节人体的免疫平衡Th1:参与细胞介导免疫、巨噬细胞活化、NK细胞激活(TNF-α,IFN-γ,IL-2,IL-12)Th2:介导体液免疫反应(Th2:IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13)22达芙通治疗流产的机理-成功妊娠的维持Thl型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生长，导致流产、复发性流产发生Th2型细胞因子：抑制Thl型细胞因子介导的免疫应答正常妊娠：母体免疫系统主要的细胞因子是Th2型细胞因子，从Thl向Th2方向转化在复发性流产和IVF多次植入失败的患者中Th1反应性增加23Kwak-Kimetal2003正常生育对照组n=21复发性自然流产n=26试管受精失败但没有反复自然流产的病史n=14Th1/Th2细胞因子比率24达芙通治疗流产的机理-PIBF是胚胎存活的关键PIBF（progesterone-inducedblockingfactor）胎儿-母体界面蜕膜细胞、PBMC合成孕激素与孕激素受体结合激活后产生早产和先兆流产孕妇血中PIFB的含量低于正常的孕妇，提示PIBF是一种保护性因子达芙通治疗流产的机理-地屈孕酮诱导PIBF的作用Szekeres-BarthóJ.AmericanJournalofReproductiveImmunology200553:4(166-171)地屈孕酮浓度µg/ml01020304060PIBF阳性细胞(%)501225501000dose-dependent达芙通治疗流产的机理-PIBF作用是胚胎存活的关键ProgesteroneInducedTh1toTh2shift+P-RPIBFIL-4IL-6IL-10Th1/Th2ImmunologicTolerance连接内分泌与免疫系统的桥梁Szekeres-Bartho&Wegmann1996;Szekeres-Bartho2002R.Raghupathy2009Normalpregnancy达芙通治疗流产的机理一氧化氮(NO)在妊娠中的作用NO是一种“内皮细胞衍生舒张因子”(EDRF)作用舒张母亲-胎盘循环血管子宫&胎儿-胎盘血流使子宫在分娩前处于静止状态MamamtavrishviliIetal.InternationalJGyn&Obs2000;70(2):105-105(1)NO维持胎儿-胎盘低血管阻力状态DHD—NO—增加胎儿-胎盘血流达芙通治疗流产的机理-Th1Th2占优势血管炎凝血Th1细胞因子(损伤性细胞因子)超过Th2细胞因子(保护性细胞因子)血管内凝血蜕膜血管截断绒毛膜下出血妊娠丢失DimitriePO.,GynecologicalEndocrinology,October2007;23(S1):77–81达芙通治疗绒毛膜下出血预防先兆流产:100名孕妇均出现阴道出血、超声下诊断为绒毛膜下出血给予口服达芙通40mg/day，93例妊娠成功流产率7%阻止出血血管重建作用血肿部位血管再通(彩色多普勒超声成像术)地屈孕酮可使流产率下降15.9%达芙通治疗流产的机理-治疗绒毛膜下出血Dimitrieetal.Subchorionichemorrhagetreatmentwithdydrogesterone.GynecologicalEndocrinology,October2007;23(S1):77–8131Cochrane:2011,ART&黄体支持不同给药途径比较32Cochrane:2011,ART&黄体支持33Cochrane:2011,ART&黄体支持34地屈孕酮/黄体酮凝胶/微粒化黄体酮比较（2011，RCT，F&S）3536地屈孕酮/黄体酮凝胶/微粒化黄体酮比较（2011，RCT，F&S）亚组分组方法age37years,FSH9–12IU/mL,densepelvicadhesions,distorteduterineshapeandsize,basalantralfollicularcountfewerthansix,bodymassindex(BMI)25kg/m2,anddurationofinfertility7years.ThesefactorswereconsideredtobeunfavorableforIVFoutcome.Eachfactorwasgivenascoreof1ifunfavorable,or0otherwise.Thesubjectsweregradeddependingonthetotalscores.Grade0(score0),gradeI(scores1–3),andgradeII(scores3–5)orrespondedtohighlyfavorable,unfavorable,andhighlyunfavorablecategories,respectively.37江苏省人民医院生殖中心IVF/ICSI周期地屈孕酮的应用A组B组(60mg黄体酮）（40mg黄体酮+20mg地屈孕酮）周期数n=200n=186受精方式(IVF/ICSI)139/61121/65NS年龄31.67±4.7930.82±4.17NS不孕年限5.67±3.714.63±2.94NS基础FSH值7.93±5.048.45±3.46NS平均移植胚胎数2.16±0.572.16±0.52NS种植率20.6%27.7%P0.05妊娠率38%47.3%NS流产率8.5%4.8%NS新鲜IVF/ICSI刺激周期地屈孕酮的应用2008年1月-2009年8月地屈孕酮20mg+黄体酮20mg地屈孕酮10mg+黄体酮20mg地屈孕酮10mg+黄体酮40mg周期数9531431823年龄29.9±3.930.4±4.330.2±4.1不孕年限4.5±3.04.8±3.24.8±3.3BMI(kg/m2)21.7±2.722.0±2.521.8±2.6基础FSH(U/L)7.5±2.38.0±3.77.8±3.0ET胚胎数1.94±0.311.97±0.361.99±0.38种植率(%)33.03%32.03%27.31%生化妊娠(%)58.03%59.44%49.92%临床妊娠(%)50.79%51.05%43.39%流产率(%)7.02%12.33%13.27%江苏省人民医院生殖中心新鲜IVF/ICSI刺激周期黄体支持的应用2010年5月-2010年8月黄体酮20mg+达芙通20mg安琪坦300mg+达芙通20mgP周期436149NS年龄30.4±4.030.0±3.9NS不孕年限4.6±3.14.3±3.1NSBMI21.8±2.622.1±2.5NSBasalFSH(U/L)7.5±2.17.4±2.1NS平均ET胚胎数1.