中医内科--痫病课件

痫病[概念]痫病是一种发作性神志异常的疾病。“癫痫”、“羊角风”因气机逆乱、元神失控所致。临床表现为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人。〔认识发展〕《内经》：病名、病位、病因、症状《素问奇病论》：“人生而有病巅疾者，…病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，…故令子发为巅疾也。”《灵枢癫狂篇》：“巅疾始作，先反僵，因而脊痛。”病因认识《丹溪心法痫》：“无非痰涎壅塞，迷蒙孔窍”《杂病广要癫》：“皆由邪气逆阳分，而乱于头中也。…其病在头巅。”发作症状认识《诸病源候论癫狂候》：“卒发仆地，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”《古今医鉴五痫》：“发作卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强痛，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”分类认识《证治汇补痫病》明确提出了阳痫、阴痫的分类、临床表现、病机及治疗原则。“痫分阴阳，先身热挚疭惊蹄叫喊而后发，脉浮洪者为阳痫…阳痫痰热客于心胃。…病属六腑，易治。先身冷无惊挚啼叫而病发，脉沉者为阴痫…阴痫亦本乎痰热，，因用寒凉太过，损伤脾胃而变为阴…病在五脏，难治…法当燥湿温补祛痰。”相关疾病原发性癫痫继发性癫痫病因病机禀赋不足，七情失调，饮食不洁脑部外伤，其他疾病脏腑功能失调痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动蒙蔽心窍，上蒙清窍元神失控癫痫发作禀赋不足：脏腑功能失调—遇七情、饮食、劳逸等诱因—气机逆乱，蒙蔽心窍。大惊大恐，气机逆乱，痰随气逆，蒙蔽心窍。情志失调肝肾不足，阴不制阳，肝阳亢盛，遇情志失调，阳亢化风，风阳挟痰，上蒙清窍。·饮食不洁：脾胃受损，痰湿内生，积痰内伏—感触诱因—积痰或随气逆，或随火炎，或随风动—上蒙清窍，蒙蔽心窍。·脑部受损：难产、外伤，脑部受损—气血瘀滞—元神失养失控。诊断要点发作时表现：大发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼声，醒后一如常人。小发作：突然失神，呆若木鸡，面色苍白，或两目凝视，短时间即醒，恢复正常。发病特点：反复发作，发无定时，发作时间长短不等，一般在数秒至数分钟，典型大发作一般持续5～10分钟少数可达数小时以上，醒后对发作过程全然不知。发作前常有先兆症状如头晕、胸闷、叹息等。可有家族遗传史，或产伤史，或脑部外伤史。脑电图有阳性所见（痫样放电）。必要时，CT、MRI检查，有助于进一步诊断（症状性癫痫）癫痫持续状态：指一次发作时间持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识状态或神经功能未恢复至正常水平。病情危重，致残率和死亡率较高。鉴别诊断痫病中风病突然昏倒，不省人事伴两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼声。神志苏醒快，醒后一如常人。伴半身不遂，口眼喎斜。大多神志苏醒慢，醒后仍有上述症状。注意临床上中风同时继发癫痫伴有面色苍白，四肢厥冷，大汗冷汗，神志恢复长短不一，醒后常有疲乏，头晕、心慌等不适。厥证与痉病：共同点是二者都有四肢抽搐，而痫病尚有前述症状，而短时可以发作终止；痉病则抽搐难以短时自然恢复。辨证要点辨轻重：发作持续时间长，或发作间隔时间短—重发作持续时间短，或发作间隔时间长—轻辨虚实：发作期多实，或以实为主，实中夹虚；休止期多虚，或以虚为主，虚中夹实。阳痫发作多实；阴痫发作多虚，或以虚为主。辨证论治发作期阳痫（风、火、痰）症状：典型发作症状，面色潮红，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。平素心烦急躁，口苦咽干便秘尿黄。治法：①开窍醒神，②清热化痰、熄风定痫。方药：①终止发作：针刺、按压人中、合谷、太冲、涌泉。黄连解毒汤合定痫汤加减黄连、黄芩、黄柏、山栀、大黄、胆南星、浙贝母半夏、茯苓、陈皮、天麻、钩藤、石菖蒲、琥珀粉全蝎粉、瓜蒌。阴痫（痰结不化，脾肾受损）症状：典型发作症状或小发作症状，面色灰暗萎黄，手足清冷，叫吼声微。舌质淡，舌苔白腻，脉沉细或沉迟。平素神疲乏力，食欲不振。治法：①终止发作，②温阳化痰，顺气定痫。方药：①同阳痫，②五生饮合二陈汤加减生南星、生半夏、生白附子、川乌、黑豆陈皮、茯苓、甘草、白术、竹茹、石菖蒲休止期脾虚痰盛临床表现：神疲乏力，胸闷眩晕，纳少便溏，舌质淡，舌苔白腻，脉细滑或弦细滑。治法：健脾化痰方药：六君子汤加减党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏砂仁、薏仁、石菖蒲、竹茹痰蕴化热，痰黄、舌苔黄腻者，可选黄连温胆汤加减。肝火痰热临床表现：情绪急躁，心烦失眠，头晕头胀，口苦咽干，便秘尿黄，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦滑或弦滑数。治法：清肝泻火，化痰宁心方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减龙胆草、黄芩、山栀、木通、泽泻、车前子、大黄、柴胡、当归、赤白芍胆南星、石菖蒲、竹茹、茯苓、半夏肝肾阴虚临床表现：癫痫频发之后，神思恍惚，头晕目眩，健忘失眠，腰膝酸软，便干便秘，舌苔薄黄或少苔、无苔。治法：滋补肝肾方药：大补元煎加减熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、当归杜仲、制龟板、制鳖甲、何首乌、白芍瘀血阻滞临床表现：多有外伤史，有典型发作症状，平素有头痛头晕，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉细涩或沉弦。或在癫痫频发之后，或在上述各证型中见有瘀血之证。治法：活血化瘀方药：通窍活血汤加减麝香、桃仁、红花、川芎、赤芍老葱、鲜生姜、大枣、全蝎、蜈蚣或在原辨正治疗的基础上加全蝎、蜈蚣、桃仁、红花、白僵蚕等活血化瘀、熄风止痉定痫之品。转归预后注意几点：1本病常反复发作，病程较长，往往数年，甚至终身。2少数幼年频发者可影响智力发育，而成呆傻。3若发作时处置不当，或可咬、摔跌等致伤而留残疾。4大发作时，如痰阻气道而有窒息者。预防调护1注意妊娠保健和顺利分娩，避免婴儿颅脑损伤和颅内感染。2患者避免劳累和精神刺激，保持心情舒畅，睡眠充足。以免诱发发作。3患者平时避免近水、近电、近火、高空作业和驾驶。以免突发时造成危险。4大发作时注意防护措施，解开衣领，将头歪向一侧，保持呼吸道通畅以防窒息。臼齿间放置软物垫以防咬伤舌。传统方药临床应用研究从风痰论治熄风定痫，豁痰开窍五痫神应丸、白金丸、定痫丸、温胆汤、涤痰汤、磁朱丸从风火痰论治泻火通腑、熄风化痰定痫丸＋黄连解毒汤；定痫丸＋大黄、黄连、枳实礞石滚痰丸、二丑丸从肝风论治育阴潜阳熄风柴胡龙骨牡蛎汤＋甘麦大枣汤；定痫汤＋百合地黄汤；柴胡桂枝加芍药汤。从瘀血论治，外伤后定痫活血化瘀通窍活血汤、桃红四物汤。养心安神法甘麦大枣汤加味：浮小麦、炙甘草、大枣、五味子、茯神、白术、珍珠母、煅龙牡、党参、僵蚕、天麻、钩藤固本扶正法缓解期治疗香砂六君子汤、人参养荣丸、大补元煎、杞菊地黄丸。分期论治法发作期：豁痰开窍，熄风定痫郁金、母猪藤、天麻、钩藤、蝉衣、僵蚕、全蝎、茯苓、石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、陈皮、珍珠母、法半夏炙甘草。热盛＋黄连、山栀；便秘＋大黄间歇期：健脾化痰，补益肝肾，养心安神郁金、母猪藤、远志、天竺黄、胆南星、石菖蒲、天麻、党参、白术、山药、陈皮、法半夏、丹参、枸杞子、炙甘草。结语痫病是一种发作性神志异常的疾病。其病位在脑,与心肝脾肾关系密切。发作的病机关键是风、火、气、痰、瘀等蒙蔽清窍，气机逆乱，元神失控。治疗策略应分清轻重缓急，发作期应急则治标，采取各种有效措施尽快终止其发作或持续，保护生命体征，避免严重并发症。休止期则应调理脏腑功能和气血阴阳的平衡，以尽量维持稳定，减少发作并在此基础上以图根治。