蔡三军教授-直肠癌的术前分期与新辅助

直肠癌的术前分期与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院蔡三军教授直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期检测手段:超声内镜-EUS计算机X线断层扫描-CT核磁共振成像-MRI正电子断层扫描-PETＥＵＳ在直肠癌分期的价值超声内窥镜检查简单、准确、价廉。EUS的准确性与操作经验有关EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率T分期:EUS的敏感度90-94%；特异性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75%临床医生对EUS图像识别困难MRI在直肠癌术前分期中的价值MRI术前分期是国际上最常用的方法检查方法需专业技术，需要经验MRI图片清晰，临床医生可对照分析直肠壁黏膜层（mucosallayer）低信号黏膜下层（sub-mucosa）高信号固有肌层（muscularispropria）低信号环形肌（innercircularlayer）纵形肌（outerlongitudinallayer）直肠壁MRI解剖黏膜纵形肌黏膜下层环形肌直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠系膜筋膜腹膜返折膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男性），在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，呈V型，“seagull”sign。腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折直肠骶骨筋膜MRI解剖直肠骶骨筋膜直肠系膜筋膜腹膜返折肛管MRI解剖内括约肌外括约肌肛管MRI解剖直肠耻骨肌环齿状线肛提肌肛门外括约肌直肠肌层直肠癌MRIT分期表现TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.MRIT分期的准确性T分期的准确性为55％-100％MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％之间距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准T1StagingtumorT2Staging肌层直肠系膜筋膜tumorT3Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管T2,T3鉴别只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准纤维成形性反应也会强化T4Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累淋巴结MRI转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。超过半数的转移性淋巴结小于5mm；以大于8mm为标准，准确性84％，特异性100％，但敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85％和97％。判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。未转移淋巴结MRI表现转移淋巴结MRI表现PET在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移17%的患者经PET检测后改变了治疗方法40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解PET优于CT治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标CT在直肠癌术前分期中的价值CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期方面价值不肯定直肠癌术前分期术前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标直肠癌的辅助放化疗直肠癌的治疗现状直肠癌的手术切除率为８０－９０％直肠癌的根治性切除率为６０－８０％直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％直肠癌放疗的依据局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）T1-2N0M0：10%T3N0M0/T1N1M0：15-35%T3-4N1-2M0：45-65%即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值直肠癌的外科治疗——————————————————分期5年生存率——————————————————Ⅰ期80－90％Ⅱ期50－60％Ⅲ期30－40％——————————————————生存情况分析733例有随访资料，占86。8％。其总的五年生存率为77。6%。转移部位：肝转移占发生率为57.1%，肺转移发生率为33.1%，而单独发生的肺转移发生率为22％。不同病理分期五年生存率I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：无患者活过五年(病例太少，26例)无疾病生存率五年无病生存(DFS)为69.28%。其生存曲线如下图：5年复发率应用Kaplan-Meier法计算复发率，其总复发率为7.94%，其曲线如下图各部位直肠癌五年生存率高位：75.78%中位：79.44%低位：76.45%P0.05各组间没有显著差异日本大肠癌协会170余家医院结直肠癌术后5年生存率（％）ⅠⅡⅢⅠ-Ⅲ直肠癌(日本)85.678.652.4直肠癌(复旦)94.2584.4662.9077.6复旦肿瘤医院资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础侧方清扫的价值好的切除与清扫可使复发率在较低水平放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步增加生存率直肠癌治疗展望外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗直肠癌术后辅助治疗1990NCI共识：对T3以上或N+患者，术后放化疗是标准的治疗方案2002ASCO术后放化疗对T3N0仍然是有争议的直肠癌的辅助放化疗多个Ⅲ期临床研究显示：使用辅助放化疗可以减少大约50%的局部复发率辅助放疗的价值StageII/III期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率：15-22%5年生存率：50-57%放疗剂量45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9GyResultsofAdjuvantRadiotherapySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为Ｔ３以上中低位直肠癌的金标准术前放疗的得益生物学方面：术中播散放射敏感性功能方面：保留括约肌的可能手术方面：切除率毒性反应：急性毒性反应III期随机临床试验11个已发表的术前放疗的III期试验均显示有降低局部复发，其中5个达到有统计学意义只有Swedish试验有统计学意义的生存率提高术前放疗是否与化疗的联合短程/常规放疗对括约肌保留的作用毒性反应术前治疗回顾性分析提示:术前联合治疗比单纯放疗有效•病理CR率:9-29%•局部复发率:0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低•III度：21-25%短程快速放疗可降低局部复发术后死亡率高（4%vs1%）降低分期？AdequatetoenhanceSP？间隔时间10天，无明显降期（JCO19（7）：1976-1984，2001）与化疗联合？术前治疗的括约肌保留7个试验报道-319例所有病例均经临床评估需接受APR术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu4-6周后手术括约肌保留术前治疗病例数%LARNSABPR-03CRT5923LyonR90-01RT3444CatholicUCRT8366MontpellierRT4370EllisFischelCRT2976MSKCCRT3677MSKCCCRT3585肛门括约肌的保留%LF功能NSABPR-03--LyonR90-011278%normalCatholicU106%modsoilageMontpellier1356%goodEllisFischel3-MSKCC1785%good-excelMSKCC281%good-excel肛门的括约肌保留术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌常规分割放疗45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术急性反应恢复增加肿瘤退缩降期CurrentSwedishRectalCancerTrial剂量手术时间25Gy1周25Gy推迟（4周）50Gy推迟（4周）随机分组IIorIII直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症降低局部复发增加保肛机会增加生存率SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005CAO/ARO/AIO94(德国)50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS73780.53吻合口狭窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌新辅助放射治疗剂量小剂量短程放射治疗5GyX5/25Gy（瑞士）中剂量常规分割治疗1.8－2Gy/45-50GY（德国）新辅助放化疗后的手术时机选择短程小剂量：放疗结束后7－10天手术肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）中剂量常规分割：放疗后4－6周手术临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。新辅助放化疗的化疗药物选择5FU5FU＋MMC希乐达XELOXmFOLFOXmFOLFIRI化疗+靶像治疗药物剂量、用法、疗程选择新辅助放化疗的疗效判断肛指检查MRI直肠检查PET检查病理检查新辅助化疗后手术并发症多数研究手术并发症有增加但手术死亡率不增加并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠预防性造瘘解决我院经验吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。直肠MILES术后伤口愈合影响不大新辅助放化疗后pCR的治疗选择大多数专家认为：根治性切除，争取保肛中剂量放化疗很难完全消灭肿瘤，pCR临床无法判断少数研究显示：部分病人可以密切观察随访PCR判断方法与可靠度巴西的直肠癌放化疗研究256例患者T1，T2，T3，T4期接受新辅助放化疗观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访