GQOLI-74-套表(病例)

第1页共11页生活质量综合评定问卷（病例）GenericQualityofLifeInventory一74，）家属姓名：性别：年龄：家庭成员：人家属疾病类型：（左、右、双）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）唇裂（左、右、双）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）腭裂（左、右、双）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）唇腭裂（左、右、双）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）唇隐裂（左、右、双）（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）腭隐裂伴发其他疾病：手术治疗：是（）否（）手术时间：父亲姓名：年龄：民族：学历：职业：（）母亲姓名：年龄：民族：学历：职业：（）家庭婚姻状况：已婚离异丧偶分居家庭人均收入（月）：无≤500500-1000≥1000电话：居住地址：填表日期：年月日第2页共11页F1.人均住房面积（）平方米F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）F3.您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F4.生活便利性：（逐条选择打√）4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；4.5求医（很方便、方便、不方便）；F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F6.住房周围环境（逐条选择打√）6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。6.2绿化：几无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）；6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。F7.您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F8.食物消费占收人比例约为【】％．F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【】％。F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失眠（），偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（），每晚失眠（）。第3页共11页F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。天天如此（），多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。F13.近周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F15.您对近周来的精力状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等（选一项）无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。F17.您上述症状严重程度如何？（选一项）无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物（如：去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）依赖于药物（），经常服药（），有时服药（），极少服药（），从未服药（）。F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）完全正常（）；基本正常（）；食量减少或有些食物因病不能吃（）；食量减少较多或多数食物不能吃（）；极少进食（）。F21.近一周来您的食欲如何：（选一项）完全无食欲（），较差（），尚可（）；较好（）；很好（）。F22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去，比较满意（），非常满意（）第4页共11页F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）几无（）；很少或过多（）；偏少或偏多（）；基本正常（）；完全正常（）。F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳姜、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）。从无（）；偶有（）；有时出现（）；比较严重（）；很严重（）。F25.您对最近一周来性生活状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F26.近一周来您的听力与视力如何？（选一项）耳聪目明（）；与一般人差不多（）；有些减退（）；严重减退（）；听力或视力丧失（）。F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）完全不能自理（）；部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（）；均可自理（）；行动敏捷，自如（）。F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）应付轻松自如（）；自理，无任何间题（）；偶有困难：如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等（）；部分自理，需人帮助（）；几乎完全不能做（）。F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）非常满意（）。比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收人突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）第5页共11页没有（）；很少（）；较少（）；较多（）；很多（）。F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）没有（）；很少（）；较少（）；较多（）；很多（）。F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F34.近一周来，您经常觉得优郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没惫思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）没有（）；很轻（）；较轻（）；较重（）；极重（）。F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）极重（）；较重（）；较轻（）；很轻（）；没有（）。F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）没有（）；很轻（），较轻（）；很轻（）；没有（）。F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）F40.您对自己一周来的情绪状态：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）很好（），较好（），一般（），较差（），很差（）。第6页共11页F42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）很差（），较差（），一般（），较好（），很好（）。F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）完全记得住（）；大多记得住（）；有些记不住（）；大多记不住（）；完全记不住（）。F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）完全作不出决定（），难于作出决定（），作重大决定有困难（），作决定无困难（），可迅速，正确作出决定（）F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）非常尊重（）；大多比较尊重（）；一般（）；不大尊重（）；歧视您（）。F47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）很自豪（），比较自豪（），与一般人差不多（），有些方面不如他人（），事事不如人（）。F48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F49.您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F50.近一周来您是是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？绝无（），偶有（），有时有（），常有（），天天如此（）。F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答打√）第7页共11页总是能得到(2)部分能得到(1)极少或没有(0)51．1配偶（1）51.2子女或父母(0.8)51.3亲戚(0.4)51.4朋友(0.4)51.5同事或邻居等(0.4)F52.近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答打√）能全力帮助(2)能给予部分帮助(1)很少或不能提供帮助(0)51．1配偶（1）51.2子女或父母(0.8)51.3亲戚(0.4)51.4朋友(0.4)51.5同事或邻居等(0.4)F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）F55.近一周来，您与下列人员关系如何？很好，无矛盾(2)有些矛盾(1)关系紧张(0)51.1与子女或父母(1)51.2与亲戚(0.8)51.3与朋友(0.4)51.4与同事或邻居(0.4)51.5与领导(0.4)第8页共11页F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）经常来往(2)无事不来往(1)极少或从不来往(0)51.1与子女或父母(1)51.2与亲戚(0.8)51.3与朋友(0.4)51.4与同事或邻居(0.4)51.5与领导(0.4)F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）非常关心（），比较关心（），不大关心（），很少关心（），完全不关心（）。F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（请选一项）经常学习（），有时学习（），督促下学习（），很少学习（），完全不学习（）。F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等____小时／周智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等____小时／周保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等____小时／周社交性：跳舞、会友、参加社团活动等____小时／周休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等____小时／周创造性：如业余小说创作、摄影等____小时／周F61.近一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项）增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些减少（），几无（）。F62.您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。F63.近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）高于一般人（）；与一般人差不多（）；稍差于常人（）；很差（）；丧失工作或劳动能力（）。第9页共11页F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选