气管异物-PPT课件

气管异物取出术的麻醉探讨麻醉要点良好镇静，小儿躁动可造成取异物困难，反复多次置入支气管镜可造成气管、支气管粘膜损伤，加重气管、支气管粘膜的充血水肿，造成严重的呼吸道梗阻下颌松弛要保持呼吸道通畅，麻醉与术者共用气道，呼吸管理难度大。小儿氧储备少，耐缺氧能力差，增加手术难度。常见并发症及处理缺氧异物吸入后,呼吸道阻塞,粘膜水肿,呛咳、呼吸困难、恐惧，且麻醉医生与手术医生共用气道，使患儿有不同程度的缺氧,以至呼吸、循环功能明显紊乱。主要表现为明显缺氧紫绀,心率加快。术中如SpO2高于90%则无需处理,如果低于90%则需暂停手术,应立即将支气管镜退至总气管，充分供氧，必要时采用麻醉机控制或辅助呼吸，保证机体氧供。常见并发症及处理喉痉挛术中由于麻醉过浅,患儿则会因异物尚未取出或气管镜在气管内的刺激,使呼吸变得更为急促,心率增快,发生呛咳、喉痉挛。如若发生，应立即停止手术操作,加深麻醉,并面罩加压给氧,同时静脉给予地塞米松。常见并发症及处理喉水肿发生喉水肿的原因主要是手术操作刺激太剧烈或操作时间过长。凡取出异物超过30min以上者，均有喉及声门下粘膜水肿的可能。术者置入气管镜时动作应轻柔，术中尽早应用地塞米松，手术结束后吸净分泌物，面罩吸氧，留手术室观察，待生命体征平稳，自主呼吸满意，吸入空气SPO2能维持在正常范围（≧95%）方可离开手术室，送返病房应及时治疗，给予激素静脉注射。常见并发症及处理心跳呼吸停止由于缺氧导致迷走神经的应急反应性增高,在咽喉、气管遇到刺激时,易激发反射性的心跳呼吸停止。因此在置镜前尽量充分供氧,以提高机体对置镜或操作所致缺氧的耐受性。如发生心跳呼吸停止.立即心肺复苏文献介绍1一般资料患儿40例，男28例，女12例，年龄2~8岁，体重12~26kg，ASAⅠ~Ⅱ级36例，Ⅲ级4例。入院时均有不同程度咳嗽及呼吸困难，X片示肺不张10例。术前均肌注阿托品0.02mg/kg，入室前肌注氯胺酮7mg/kg。随机分为两组，每组20例。A组：用依托咪酯0.3mg/kg,芬太尼2μg/kg静注,用1%利多卡因通过喉麻管喷喉部及气管内，置镜后用国产KR-Ⅱ型高频呼吸机连接支气管镜侧孔行高频喷射通气，驱动压0.2~0.5MPa,频率100次/分，吸呼比1∶1.5。术中出现患儿稍动时追加依托咪酯0.1~0.2mg/kg,芬太尼2μg/kg；B组：用氯胺酮2mg/kg静注,置镜后用KR-Ⅱ型呼吸机行高频通气，设置同A组，术中患儿出现肢动时加用氯胺酮1mg/kg。苏醒拔管时常规静注地塞米松0.2mg/kg。测定入室前、诱导时、置镜时、支气管内异物取出时、退镜时及苏醒时平均动脉压（MAP），心率（HR）及氧饱和度（SpO2）的变化；②术毕时的动脉血气PH、PaO2、PaCO2随机各取10例；③苏醒时间（退镜至哭闹苏醒）；④术中及术后并发症（呛咳屏气，发绀，呼吸暂停，心跳骤停，呕吐，分泌物增多，喉头水肿，支气管痉挛）。在置镜、异物取出时两组HR、MAP与术前比较均明显升高(P0.01)，给予加深麻醉后均降低。两组间HR、MAP比较也有明显差异(P0.01)，B组升高更明显。面罩给氧和高频通气后，两组SpO2均较术前有明显改善，两组均无二氧化碳蓄积及酸中毒(P0.05)。苏醒时间A组18±2.6min，明显短于B组（112±2.2min)，有显著差异(P0.01)B组（呛咳8例，发绀5例，呼吸暂停4例，呕吐5例）并发症明显高于A组（呛咳2例，发绀1例，呼吸暂停1例，呕吐1例），两组有显著性差异(P0.01)。B组1例出现心脏骤停，给予胸外心脏按压，面罩加压给氧，情况改善后将异物取出，术后痊愈出院。两组均无喉头水肿和支气管痉挛发生。文献介绍2一般资料：40例患儿随机分为A、B两组，A组20例，年龄（13±2.6）个月，体重（9±2.4）kg，术前SpO2（91±3.4）％。B组20例，年龄（14±2.1）个月，体重（10±1.9）kg，术前SpO2（92±4.2）％，术前给阿托品0.02mg/kg。方法：两组患儿诱导前均给予氯胺酮3～4mg/kg肌肉注射，入睡后进入手术室面罩吸氧，SpO2达98％以上。麻醉诱导为咪唑安定0.05mg/kg，r-羟基丁酸钠80mg/kg，芬太尼1～2ug/kg或氯胺酮1～2mg/kg，保持自主呼吸，A组置镜后通过气管镜侧壁孔给氧3～5ml/min，B组同样方法诱导后通过气管镜侧壁孔连接Rees呼吸回路，当呼吸慢或SpO2下降时行辅助呼吸。优点1.该方法无需在气管内置管，通过气管镜本身作通道，保证了手术视野的暴露。2.连接Rees呼吸回路，可随时根据需要对患儿进行辅助或控制呼吸，取得了呼吸的控制权，保证了良好的通气和氧供，而且麻醉用药时也无需担心呼吸抑制而麻醉过浅带来的呛咳、体动、心血管反应等不良影响。3.由于取得了对呼吸道的控制，不必像以往因缺氧必须退镜面罩给氧，从而减少置镜次数，减少气管镜对气道的创伤。4.由于气道开放，可以边检查边吸引，一定程度上防止了再误吸。缺点由于气道开放，控制呼吸时气体可通过窥视口漏出一部分，因此当需要完全控制呼吸时，必须堵塞窥视口，因而影响术者操作，因此该方法以保持自主呼吸为宜，必要时作辅助或控制呼吸。此外，由于Rees呼吸回路的特点，为避免重复吸收，氧流量应不低于3倍分钟通气量，同时因间断阻塞呼气臂进行控制呼吸，也可引起肺充气过度和肺气压伤。所以在控制呼吸时应注意呼气臂的及时开放，手法控制呼吸时的力度。文献介绍3一般资料：68例患儿，年龄1岁5月~7岁，体重9~25kg，病程5h~12d。49例为气管内异物，19例支气管异物。26例伴肺部感染，10例肺不张。手术时间10~35min。术前肌注阿托品0.02mg/kg，入室给予面罩吸入高浓度氧，烦躁患儿肌注氯胺酮5~8mg/kg。开放静脉后缓慢静注氯胺酮1.5mg/kg,异丙酚2mg/kg，麻醉诱导完善后，环甲膜颈中线以22G针垂直刺入，呼气末迅速注入2%利多卡因1~2ml，拔针，喉镜下以1%丁卡因1~2ml喉头表面麻醉。手术时通过气管镜侧孔输入氧气，并静注地塞米松2~5mg。比较各时段的HR和SPO2，麻醉后及术中术后SPO2（93.6±3.93)~(98.05±1.43)均高于入室时(87.45±3.95),HR(108.20±19.57)~(94.5±17.23)均明显低于入室时（123.5±15.69）异物均顺利取出，无呼吸困难，喉痉挛等并发症，清醒后无呕吐烦躁。清醒时间（32.15±9.42）min作者认为环甲膜穿刺注入局麻药可使咽喉及气管粘膜表面麻醉完善，能有效的预防气管及支气管痉挛等不良反应，完善的表面麻醉可使声门开大、静止、松弛，降低气道阻力，有利于增加潮气量，同时可抑制气管镜操作造成的反射性应激反应。文献介绍4一般资料60例气管异物患儿年龄6个月～5岁。采用随机数字表法随机分为丙泊酚-司可林麻醉组（S组，n=30）和r-OH复合氯胺酮麻醉组（K组，n=30），术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，患儿入手术室后，K组4～6mg/kg氯胺酮肌注。观察3～5min待患儿入睡后经静脉缓推r-OH80～100mg/kg，保持自主呼吸，术中视患儿反应追加氯胺酮1mg/kg静注维持麻醉，注药前后均面罩吸入纯氧，术中经钢性支气管镜侧孔吹氧4L/min，S组丙泊酚1～2mg/kg静注，司可林1～2mg/kg快速静注，注药前后均面罩加压吸入纯氧，术中经钢性支气管镜侧孔用MapLesonF系统（此系统是由改良的T管加一贮气囊构成）人工手控辅助呼吸，麻醉维持用丙泊酚-司可林静滴。术中SpO2＜90%持续20s应暂停手术操作,退镜面罩加压辅助通气，术毕地塞米松3～5kg静注防止喉水肿K组患儿因采用传统的麻醉方法r-OH复合氯胺酮全麻，术中保留自主呼吸，虽经钢性支气管镜侧孔吸氧，但由于此麻醉方法麻醉深浅不易控制，麻醉过深呼吸会变浅变弱，麻醉偏浅术中患儿会出现挣扎、呛咳、屏气等使SpO2迅速下降，与K组相比较，S组患儿因采用丙泊酚-司可林静注，术中不易出现挣扎、呛咳，不会影响手术操作且采用MapLeson系统经支气管镜侧孔手控辅助通气，所以术中SpO2变化不大，与K组比差异有显著性（P＜0.05），两组患儿术中SBP、DBP及HR变化不大，差异无显著性（P＜0.05）。K组患儿术中呛咳、挣扎发生10例（33.33%），喉痉挛发生4例（13.33%），而S组术中无呛咳、挣扎及喉痉挛发生（P＜0.05），术后舌后坠发生率K组13例（43.33%）而S组只有1例（3.33%）（P＜0.01），其中K组有10例（33.33%）患儿因不能维持呼吸道通畅而行气管插管后送ICU监护，手术时间及苏醒时间S组明显少于K组（P＜0.01）。异丙酚复合瑞芬太尼麻醉异丙酚2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg静注,继而异丙酚以80~100μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)微量泵持续注射维持麻醉,相比于γ-羟基丁酸钠复合氯胺酮（具体实施方案如下：γ-OH以80mg/kg缓慢静注后10min再静注氯胺酮2mg/kg,麻醉深度不足时,分次静注氯胺酮1mg/kg至麻醉满意），发现异丙酚复合瑞芬太尼更能有效地抑制咽喉反射,使下颌松弛、声带外展固定、呛咳发生率低,置镜条件好；同时发现其咽喉、气管反射很快恢复,喉痉挛和术后恶心呕吐发生率低。该研究还表明异丙酚复合瑞芬太尼麻醉比γ-OH复合氯胺酮麻醉苏醒时间明显缩短。由于瑞芬太尼复合异丙酚对循环和呼吸抑制较强,必须注意给药速度,切忌快速推注,尤其是瑞芬太尼应泵注为宜。一旦出现明显的循环呼吸抑制,及时停止给药,充分供氧对症处理,可迅速恢复。总结小儿气管、支气管异物取出术麻醉方法较多，且各有优缺点。可根据麻醉医生的习惯及医疗设备条件而使用不同的麻醉方法。但总体趋势是使用短效药物，为小儿术后能快速苏醒做好准备，同时能减少麻醉并发症。