抗生素合理使用

抗菌药物的合理使用滥用抗生素所致细菌耐药严重•在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。•我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。我国抗菌药物的使用特点•品种多•用量大•级别高•耐药率高误区：抗生素对一切感染都有效•许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。•母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热息痛更安全。•尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。•患者常常自行服用抗生素。利益驱动•在发展中世界，药房不用处方就出售抗生素，因为其收入取决于销售额。•制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。•养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。耐药菌的变迁1920~1960年G+菌葡萄球菌1960~1970年G-菌铜绿假单胞等70年代末~今G+，G-菌–MRSA耐甲氧西林葡萄球菌–VRE耐万古霉素肠球菌–PRP耐青霉素肺炎链球菌–ESβLs超广谱β-内酰胺酶（G-）–AmpCI型β-内酰胺酶（G-）–NDM-1金属-β-内酰胺酶1举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1•我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2检出率(%)产ESβL大肠埃希菌MRSA产ESβL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率•“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面31.RiceLβetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3293.βoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-200772011年世界卫生日主题：“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”合理使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。人体细菌抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系临床常用的几类抗生素抗生素的作用机制1、阻断细胞壁的合成2、阻制核糖体蛋白的合成3、损伤细胞膜影响通透性4、影响叶酸代谢5、阻断DNA、RNA的合成天然——PG、PV青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类头孢菌素二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇非典型碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类单环类：氨曲南酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦等-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物β-内酰胺类为什么称其为β内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的β内酰胺环，可被β内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。影响β内酰胺类抗生素的作用的四个方面（1）抗生素的浓度和所用剂量（2）抗生素渗透细胞膜的能力（3）对β内酰胺酶的抵抗力（4）和靶酶的亲和力β内酰胺类抗生素合理的使用方法•应该是将1-2gβ内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分钟，每4-8小时一次•理由是β内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次）。头孢菌素分代比较分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑啉头孢呋肟头孢噻肟头孢吡肟抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢菌素第一代头孢特点：–抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。–对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。–对肾脏有一定毒性第二代头孢特点：–对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。–肾毒性第1代头孢。第三代头孢菌素–抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。对肠道细菌活性很强；某些制剂如：他定，能覆盖绿脓；不能覆盖肠球菌。不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性头霉烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写中谱头霉烯第二代头霉烯类头孢西丁头孢美唑头孢替坦cefoxitincefmetazolecefotetanCFXCMZCTT头孢拉宗cefbuperazoneCBPZ头霉烯类头孢米诺cefminoxCMN拉氧头孢latamoxefLMOX广谱头霉烯第三代氧头霉烯类氟氧头孢flomoxefFMOX•厌氧菌•ESBL三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度对酶稳定性诱导酶的产生他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋β–内酰胺酶抑制剂复方–阿莫西林/克拉维酸–替卡西林/克拉维酸–氨苄西林/舒巴坦–头孢哌酮/舒巴坦–哌拉西林/他唑巴坦青霉素•青霉素不稳定，可以分解为青霉噻唑酸和青霉烯酸。前者可聚合成青霉噻唑酸聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，为一种速发的过敏源，是产生过敏反应最主要的原因；后者还可与体内半胱氨酸形成迟发性致敏原-青霉烯酸蛋白•【用法与用量】•⒈成人常用量：①肌内注射，每日80万～200万U，分3～4次给药；②静脉给药，每日200万～1000万U，分2～4次给药。最大剂量500万单位，4次/日。•⒉小儿常用量：①肌内注射，2.5万U/kg，每12小时l次给药。②静脉给药，每日5～20万U/kg，分2～4次•⒊新生儿剂量：1次5万U/kg，肌内注射或静脉给药，出生第1周每12小时1次，7天每8小时1次，严重感染每6小时1次。•对G+球菌最强，不耐酶。阿莫西林（羟氨苄青霉素）•本品耐酸，在胃肠道吸收好。•用法用量：1.口服：①成人1次0.5g，每6～8小时1次，每日剂量不超过4g；②小儿每日20～40mg/kg，每8小时1次服用。•2.肌内注射或稀释后静脉滴注，1次0.5～1g，每日3～4次；小儿每日50～100mg/kg，分3～4次静脉滴注。•抗菌谱广，但不耐酶，耐药率高。幽门螺旋杆菌有效。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）•抗菌谱广：对革兰阳性菌的作用与氨苄西林相似，对肠球菌有较好的抗菌作用，对于某些拟杆菌和梭菌也有一定作用。对革兰阴性菌的作用强•成人中度感染一日8g，分2次静脉滴注；严重感染一次3～4g，每4～6小时静脉滴注或注射。一日总剂量不超过24g。•是半合成青霉素中最广谱的，是半合成青霉素中对G-菌效果最好的。氨苄西林•抗菌谱较广，但整体抗菌谱和抗耐药性比羟氨苄青霉素差，过敏反应较为常见。皮疹是最常见的反应，多发生于用药后5天，呈荨麻疹或斑丘疹。•用法：成人：肌内注射一日2～4g（2～4支），分4次给药；静脉滴注或注射剂量为一日4～8g（4～8支），分2～4次给药。重症感染患者一日剂量可以增加至12g（12支），一日最高剂量为14g（14支）。•广谱及疗效都次于阿莫西林。苄星青霉素•苄星青霉素吸收极缓慢，血药浓度低，适用于需长期使用青霉素预防的患者，如慢性风湿性心脏病患者。•临用前用适量灭菌注射用水制成混悬液，肌内注射，一次60万U～120万U，2～4周一次。小儿肌注每次30万U～60万U，2～4周一次。注射用阿莫西林钠克拉维酸钾•抗菌谱广、耐酶、高效、副作用少。•适应症为1．上呼吸道感染；2．下呼吸道感染；3．泌尿系统感染；4．皮肤和软组织感染；5．其它感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染。•用法用量：治疗感染用量成人和12岁以上儿童常用剂量：每8小时一次，每次1.2g；严重感染者：可增加至每6小时一次，每次1.2g。注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠•广谱、高效、低毒、耐酶，主要针对中、重度感染。•用法用量：成人常用剂量：3.375gq4-6h；可根据感染严重程度给予2.25g-4.5g每6、8、12h。氨苄西林钠舒巴坦钠•适用于治疗敏感菌（包括产β-内酰胺酶菌株）所致的呼吸道感染、肝胆系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感。适用于治疗需氧菌与厌氧菌混合感染（特别是腹腔感染和盆腔感染）。•用法：·静脉给药每次1.5-3g，每日2-4次。每日最大剂量不超过12g(其中舒巴坦钠每日剂量最高不超过4g)。头孢菌素类•头孢菌素：是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。常用的约30种，按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。切勿在饮酒前后使用。第一代头孢菌素:主要针对G+球菌包括：头孢噻吩钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒、头孢克洛、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑•常用：头孢氨苄：成人：口服。一般一次0.25～0.5g（1～2粒），一日4次，最高剂量一日4g（16粒）•头孢拉定：口服，成人，0.25g～0.5g/次，6小时次/日，一日最高4g（16粒）第二代：第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异•头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯、头孢尼西、头孢雷特。•1、头孢呋辛：每次1.5克q12h，静脉注射，严重感染每次1.5克q8h，每天总量可达3-6克。•2、头孢克洛：口服。成人：0.25g，tid。严重感染患者剂量可加倍，但一日总量不超过4g。•3、头孢丙烯：口服，成人（13岁或以上）一次0.5g，一日1-2次。第三代：第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替坦、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地秦、头孢地尼、头孢特仑、头孢拉奈、拉氧头孢、头孢布烯、头孢罗齐。1、头孢噻肟钠：严重感染8g～12g/日，分3～4次。（对G+作用较强）2、头孢曲松：成人常用量肌内或静脉滴注，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。（淋病首选，半衰期7.87h）3、头孢哌酮：成人1g～2g，每12小时1次，每日2～4次。严重感染可增至1次4g，每12小时1次。（三代头孢中耐酶较差，绿脓杆菌疗效较好，胆道排泄，最易双硫仑反应）4、头孢他啶：一日4～6g，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程10～14日，肾功能正常时，极量：0.15g/kg分3次。（耐酶、广谱、绿脓杆菌作用强、缺甲硫四氮唑基团）5、头孢地尼：三代口服头孢，抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应少、方便使用等特点，葡萄球菌疗效佳，较耐酶。第四代头孢菌素对G+球菌，G一杆菌均有效头孢吡肟：半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对β内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。对厌氧菌有效。剂量1-2gq12h其他头孢菌素类头霉素类：是由头霉素经半合成而得，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有:头孢西丁：对G+G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，用量：成人：1g～2g/次，3～4次/日，重症1日量可达12g。头孢菌素加β内酰胺酶抑制剂•主要β内酰胺酶抑制剂：•1、头孢哌酮钠舒巴坦钠：规格：1.0g其中头孢哌酮、舒巴坦各0.5g。用法：成人：常用量一日2～4g，严重或难治性感染可增至一日8g。分等量每12小时静脉