临床麻醉的新进展

近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。一、新的麻醉技术和方法在临床麻醉的应用1．目标靶控输注（Target-controlledinjection,TCI)目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻醉和“监测镇静、镇痛术（Monitoranesthsiacare,MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性和可控性。目标控制输注药物目标控制输注即TCI，是由药代动力学理论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑安定等药物的诱导和维持。TCI临床应用发展方向1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和灵活性。3）TCI在老年、儿童病人中的应用。4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理。丙泊酚靶控全凭静脉麻醉一、静脉药物给药方法合理用药的概念应该包括三个方面：1、合适的药物；2、合适的药量；3、合适的给药方法：1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。3）上述两者的结合应用。现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于计算机和高性能注射泵实现了临床应用。在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm）与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]100。TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE）表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系统的效能。国际公认的标准是MDPE20%，MDAPE30%，表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药物流出效应室的速率常数）的药物。现代药理学认为，药物发挥药物效应以达到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速有效。丙泊酚和舒芬太尼与全凭静脉麻醉（TIVA）丙泊酚的正式临床应用始于１９８３年，其作用机制推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质-氨基丁酸（GABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛应用。丙泊酚TCI系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-模型获得比较统一的认可。“Diprifusor”系统为丙泊酚血浆浓度TCI输注系统，建立在Marsh-模型之上的“Diprifusor”系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚TCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满足临床需要。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体１受体亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用时间更长。舒芬太尼在相当长时间内，其输注时间相关半衰期（context-sensitivehalftime）变化相对较小，适合作连续输注给药（舒芬太尼TCI系统具体参数有Bovill-模型等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生相互作用，一般认为，丙泊酚可以使阿片类药物血药浓度升高，而阿片类药物可延缓丙泊酚的消除。全凭静脉麻醉是指全身麻醉的诱导和维持均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉适应性更强。TIVA药物的组成可分为三部分：镇静－催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物可根据手术需要作相应调整，对手术有更好的适应性。TIVA的主要问题是由于药物需要通过肝肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因素使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通过大量的临床实践和理论分析来建立起更为明确的剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握更为准确。TIVA使用的药物应选择输注时间相关半衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控性。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰期在连续输注相当长时间后变化仍不明显，是较为理想的TIVA药物。麻醉检测监测BIS麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作中麻醉状态的判断通常可根据血流动力学、体动、肌张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。术中知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松药的应用，更有可能发生术中知晓。目前临床仍未有很好的监测方法，只能通过术后随访来判断。神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较大进展，双频指数（bispectralindex,BIS）是其中较为可靠的指标。BIS值从0~100，表示大脑相应的镇静深度和清醒程度。BIS指标直观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临床获得初步应用。BIS指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物联合应用也会对BIS值产生明显影响。在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意识消失时的BIS值较高。丙泊酚作为最常用的优良静脉麻醉药之一，BIS指标与麻醉深度有良好相关性，可以作为监测丙泊酚麻醉深度监测的理想指标。2．区域神经阻滞区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经阻滞、腰麻-硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神经阻滞在临床麻醉的地位明显上升。有关区域阻滞用药方面，对于罗哌卡因的应用研究较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副作用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛等明显优点。在区域阻滞的方法上，国内已采用神经电刺激定位仪进行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇痛具有明显的优点，尤其适用于心肺功能较差的重危病人。3．全身麻醉围术期低体温的防治措施近几年来越来越多的研究证明，局部低温对大脑有良好的保护作用；但对于非开颅病人，全麻后中心温度的轻度下降，可给机体带来不良影响，如心律失常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、全麻苏醒延迟、氧离曲线左移、不利于氧向组织释放、低温战栗可使机体氧耗增加等。防止全麻病人低温的问题现已引起临床麻醉管理的重视。目前除积极采取保温措施，如应用电热毯、循环热水毯、强力空气加热器保温措施外，将术中输注的液体进行加温，也是非常有效的方法。临床研究表明，儿童和老人的体温调节中枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应激能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生率较高，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的体温更应认真监测，并积极维护。近年来，我国已对大手术病人的低体温问题越来越重视。术中和术后常规监测中心体温和采取必要的保温措施是应重视的课题。4．心胸外科麻醉的进展：该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心血管病人“快通道”麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管理、心肌肌钙蛋白I在冠状动脉旁路术中的变化及其与围术期心肌梗死的关系等。二、心血管麻醉的进展心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受能力差，任何血流动力学的波动均有可能引起严重的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主张联合用药，以求诱导平稳，血流动力学变化小，无明显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激反应方面效果明显。近年来提出早期拔管的概念，主张控制芬太尼的用量以及应用短效药物等以利于在术后4-8小时内能迅速拔除气管导管。提倡联合用药，减少各种药物的用量，同时维持适度的麻醉深度并尽力减少应激反应。联合用药可选用：异丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、异氟醚、七氟醚等。非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术近年来得到了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了更高的要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也相应需要有所加深，常温下肝素代谢快须加强ACT的监测，在使用心肌固定器时，应该密切关注血液动力学的改变。心血管手术麻醉中，近年来，“血液保护”已经广泛地应用于临床。“血液保护”指尽量减少血液中有效成分的丢失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地应用于临床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展，在ECG、SaO2、HR、无创血压监测等传统监测项目的基础上，体温、CVP、有创血压监测、Swan-Ganz导管等都已广泛应用于临床。三、器官移植的麻醉与临床研究（一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的治疗方法始于70年代，至今已有上万例的临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟，为手术的成功及术中和术后移植肾功能的维护创造了条件。1、麻醉方法及管理：临床研究的重点集中在：不同麻醉方法对肾移植病人应激反应的影响、对免疫功能的影响，围术期血流动力学的维护及移植肾功能的维护。肾移植病人采用硬膜外-腰麻联合阻滞，麻醉平面的高度控制在T5-7节段，血流动力学较稳定，术中多巴胺用量少，既能满足