19房间隔缺损护理查房

先天性心脏病——房间隔缺损施婕房间隔缺损•概念•病理解剖•病理生理•临床表现•影像学检查•诊断与鉴别诊断房间隔缺损•治疗•预后房间隔缺损的概念•房间隔缺损（ASD）是左、右心房之间的间隔先天性发育不全导致的左右心房之间形成的异常通路。•房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比约1:3。病理解剖•从房间隔缺损的发生学方面可将其分为原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损两大类。•原发孔房间隔缺损常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。•继发孔房间隔缺损根据缺损出现的部位分为中央型缺损（卵圆窝型缺损）、上腔型缺损（静脉窦型缺损）、下腔型缺损和混合型缺损等四种类型。病理解剖病理生理•由于正常情况下，左心房的压力高于右心房，房间隔缺损存在时，左心房血液经缺损向右心房分流，将产生在心房水平的“左向右分流”，此时无紫绀发生。右心的容量负荷加重，从而导致右心房、右心室增大和肺动脉扩张。•肺循环血量增多使肺动脉压力逐渐升高，从而导致肺动脉高压。而左心房还有一部分血流到右心房，当右心房内压力高于左心房时，出现右向左逆流，致使外周血含氧量下降，临床上出现紫绀，最终可因右心衰竭而死亡。病理生理临床表现临床表现主要取决于分流量的大小症状缺损小，分流量少者可无任何症状。缺损大，分流量多时会出现体循环不足的表现：面色苍白，瘦长，乏力肺循环充血的表现：可有活动后的心悸气短，暂时性青紫，易发生呼吸道感染婴幼儿多数少症状，常在体查时被发现临床表现体征•一般情况多数发育正常，无发绀•心脏检查特点右心室扩大，随着年龄的增长，可使邻近的胸骨和左侧肋骨轮廓显示膨隆饱满。扪诊可出现抬举性搏动力增强典型表现为听诊时胸骨左缘第2～3肋间听到2～3级收缩期喷射性杂音和肺动脉第二音亢进及固定分裂少数病人还可扪及收缩期震颤。。临床表现体征分流量大者三尖瓣区可听到三尖瓣相对狭窄产生的舒张期隆隆样杂音，系大量血液经三尖瓣口进入右心室时所产生是由右心室扩大后引起相对性三尖瓣关闭不全所产生。病变晚期将发展为充血性心力衰竭，颈静脉怒张、肝脏增大。影像学检查•胸部X线•主要表现有肺野充血、心影轻到中度增大和肺动脉段突出，左心室和主动脉正常或比正常稍小。•超声心动图和彩色多普勒•一般可确立诊断，可见右心房和右心室增大、室间隔与左室后壁同向运动等右心负荷过重表现，房间隔中部连续性中断，并可测量缺损大小。•彩色多普勒可以明确血液分流方向、速度并估计分流量。影像学检查•心电图检查•表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大。成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见。•右心导管检查•右心房血液氧含量超过腔静脉平均血氧含量容积1.9%以上，右心导管也可经过缺损进入左心房。右心导管检查可计算肺循环与体循环血流量，确定心内分流情况和测量肺动脉压。诊断与鉴别诊断根据上述典型的体征，结合心电图、胸部X线和心脏超声检查，诊断房间隔缺损一般并无困难。房间隔缺损亦应和其他先天性心脏病鉴别，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些病例都有左心室肥大，左心室负荷过重的表现，故放射线和心电图检查对诊断有很大帮助。对于非典型的患者或疑有其他合并畸形者，心导管检查可提供帮助。治疗•治疗的原则为手术修补缺损。•对诊断明确者应早日手术，2-5岁为理想时间；原发孔房间隔缺损、继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术；但重度肺动脉高压、出现右向左分流者，即临床上出现紫绀、心房水平呈现逆向分流，运动后动脉血氧饱和度进一步降低的病例应视为手术禁忌。•手术方法：在体外循环下切开右心房，直接缝合或修补缺损。治疗治疗•1.房间隔缺损直接缝合术•直接缝合房间隔缺损适用于缺损较小，左房发育较好的中央型和下腔型缺损。•切开右心房—显露房间隔—修补房间隔缺损—心内操作结束，复苏心脏治疗•2.房间隔缺损补片修复术•此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发育偏小的病例。单纯房间隔缺损，选用补片应稍小于缺损口面积，两端分别以带小垫片无损伤线间断褥式缝合固定，其余部位连续缝合。治疗•合并右肺静脉异位连接者，需部分切除肺静脉开口附近的房间隔，扩大房间隔缺损，然后剪裁较缺损口面积稍大之补片进行修补。修补时，于肺静脉开口右方，用带垫片无创线做间断褥式缝合，缝于右房壁，一般约需4或5针。缝线需与肺静脉开口保持一定距离，以防肺静脉回流不畅。其余缺损边缘可用连续缝合法。•3.上腔型房间隔缺损修复术•上腔型房间隔缺损，往往合并右肺静脉异位连接。建立体外循环过程中，位置宜偏高，对上腔静脉与右房切口应加用心包片修复。治疗•4.微创房间隔缺损修补术•微创手术，顾名思义就是微小创伤的手术。20世纪80年代以来，随着心脏介入治疗的发展，心脏外科的微创手术（MICS）的概念也逐渐进入人们的视线。”MICS即微小切口（mini--incision），就是在手术中尽可能地去缩短手术切口长度，在保证疗效下，减少创伤。•微创心脏手术适应症：主要针对心脏功能正常范围的心脏疾病患者。各种类型的房间隔缺损，各种类型的室间隔缺损，各种类型的二尖瓣病变，各种类型的三尖瓣病变，各种类型的主动脉瓣病变，以及左房血栓，部分型肺静脉异位引流等。•禁忌症：心功能Ⅲ级以上，肥胖，胸腔粘连，严重电解质失调的病人。治疗•最近几年，小切口手术的适应证逐步被规范，手术数量呈下降趋势。目前小切口手术主要出于美容目的而应用于某些较简单的先天性心脏病的矫治。治疗•与传统手术比，微创手术拥有的优点：一、皮肤切口小：微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称治疗二、疼痛轻：不开胸，患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠的状态下完成手术。三、术毕不用钢丝固定骨骼：传统开胸手术需要用钢丝固定骨骼。治疗三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少：术中出血很少。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。治疗•术后并发症心律失常是手术后早期并发症：术后1-2天内可出现I级房室传导阻滞或结性心律等，都可在短期内自行恢复。右心衰，低心排，术后残余漏，渗血过多二次手术等。预后•未手术的房间隔缺损病人自然病程与缺损的类型、分流量大小及是否合并有其他类型的心脏畸形有关，多数可生长至成年，但寿命缩短，病人死于充血性心力衰竭。单纯继发孔型房间隔缺损手术死亡率低于1%。•手术后由于血流动力学的改善，病人症状明显减轻或消失，其长期生存率与正常人对比无显著差异。成年患者特别是合并有心功能不全、心律失常或肺动脉高压者，手术死亡率相对较高，有时尽管成功接受了手术修补，已有的肺动脉高压和右心室肥大依然存在，但病人心脏功能可得以改善，其长期存活率也明显高于未手术病例。护理病历姓名:宋玉平性别:女年龄:39岁籍贯：安徽省婚姻：已婚入院时间:2015年01月26日入院诊断:先心病：房间隔缺损手术时间：2015年01月29日转出ICU：2015年01月30日护理病历主诉：发现心脏病一个月。现病史：患者一月前行体检发现心脏杂音，查心脏彩超示：“先天性心脏病，房间隔缺损”，为求进一步手术治疗，于我院门诊收住入院。病程中，患者无胸闷胸痛，无气喘乏力，无呼吸困难、紫绀，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，双下肢无水肿，食纳睡眠可，二便正常，体重最近无明显减轻。既往史：既往体健，否认糖尿病，冠心病病史，否认肝炎、结核及其它传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外科手术史及输血史，否认烟酒嗜好，预防接种随社会。护理病历个人史：生于当地，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质接触史。家族史:否认传染性疾病及遗传性疾病史。护理病历体格检查T:36.5℃P:86次/分R:16次/分BP:128/76mmHgspo2:99%其它一般情况无特殊专科检查胸廓无畸形，无压痛，双侧语颤对称无增强，双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，未触及明显震颤，心浊音界不大，心率；86次/分，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间可及三级收缩期杂音，无心包摩擦音。护理病历护理病历护理病历实验室及器械检查外院UCG示：先天性心脏病，房间隔缺损术前心超护理病历术后心超病程术前治疗无特殊，给予强心、利尿等调整心功能，吸氧、雾化改善肺部功能。2015年01月29日患者于14：40在手术室全麻＋体外循环下行下行体外循环微创房间隔缺损修补术，手术过程顺利，术毕于17:20安返ICU，带经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，右胸腔引流。术后持续予以呼吸机辅助呼吸。2015年01月30日顺利拔除气管插管。2015年01月30日转至906病室继续治疗，保留右胸腔引流管在位畅，保留右室无关电极备用，氧气５Ｌ／min吸入。护理诊断1.焦虑：与缺乏相关疾病知识，担心预后有关2.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛和咳嗽方法不正确有关3.疼痛：与手术有关4.生命体征的改变：与心血管手术后血液动力学的改变、手术创伤、胸腔受损等因素有关。5.有感染的危险：与手术后切口及留置深静脉置管、右胸腔引流管、置导尿管有关护理诊断6.皮肤完整性受损的危险：与术后卧床，营养状况差有关7.营养失调低于机体需要量：与术后营养摄入不足有关。护理目标、措施、评价护理目标：至术前一日患者对自身疾病知识有一定的了解，并能积极配合治疗。护理措施：（１）给予病人详细的入院介绍，减轻环境陌生感。（２）热情与病人多沟通，讲解房缺的一般知识，介绍成功的病例鼓励病人。（３）讲解详细的术前指导，术前训练床上大小便，正确咳嗽咳痰，放松心情，注意防寒保暖，预防感冒。（４）介绍手术后的一般注意事项及可能的并发症。效果评价：2015-01-28患者积极配合治疗及术前准备。护理目标、措施、评价护理目标：术后一日内患者能维持正常的呼吸型态并进行有效排痰。护理措施：（１）术前教会病人学会有效咳嗽，深呼吸、及术后咳嗽时可以双手抱住伤口减轻张力等。（２）术前给予患者间断吸氧，术后向病人讲解雾化吸入的作用重要性，并协助病人正确做雾化吸入，评估患者雾化后咳痰情况，并观察痰液的颜色性状。（３）听诊后给予患者拍背，避开伤口位置，拍背后指导患者正确咳嗽咳痰。（4）术后密切观察患者血氧饱和度，维持在96%以上。效果评价：2015-01-30患者转入病房后，血氧饱和度维持在97%~100%，痰液能自行咳出。护理目标、措施、评价护理目标：术后五日内患者疼痛症状减轻。护理措施：（１）帮助病人采取舒适卧位，避免术侧卧位。术后早期使用胸带，并向患者讲解其作用，取得配合。（２）评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。汇报医生及根据五点口述法评估患者是否用药。（３）给予止痛药后评估患者疼痛有无缓解及减轻。（４）指导病人咳嗽时保护伤口用枕头捂住伤口，并给予叩背，有利于咳痰。（５）给予患者心理安慰，讲解疼痛的必然发生性给予患者心理预防。效果评价：2015-02-03患者疼痛感减轻。护理目标、措施、评价护理目标：术后三天患者心率、血压稳定，心功能基本恢复正常护理措施：（1）术后24~48小时内，严密观察生命体征，根据Icu回室后生命体征数值正确设置监护仪报警线如有异常及时汇报医生。（2）术后连续监测体温4小时/次。（3）严格限制液体入量和限制输液速度，防止发生因容量负荷过高导致的低排量。（4）术后观察患者24小时尿量及抽血监测电解质情况。（5）术后留置胸引管期间严密观察患者胸引量，引流颜色，预防活动性出血。效果评价：2015-02-01患者生命体征基本平稳，HR:98次/分，血压：106/70mmHg护理目标、措施、评价护理目标：患者置管期间未发生感染的症状和体征。护理措施（１）严格无菌操作，保持各管道通畅，防止扭曲折叠受压，保持引流的有效性。及时更换装置，留置导尿管期间每日擦洗会阴部两次。（２）遵医嘱应用抗生素并观察用药疗效。（３）患者伤口有渗血渗出时及时通知医生给予换药。（４）严密观察病人体温的变化。（