35第五节咳嗽与咳痰

第一章常见症状的评估第五节咳嗽与咳痰引入新课１、上下呼吸道包括哪些结构？２、肺通气、肺换气生理过程？〖呼吸全过程示意图〗1、掌握咳嗽与咳痰的概念及临床表现2、熟悉掌握咳嗽与咳痰的护理评估要点3、熟悉咳嗽与咳痰的病因及相关护理诊断3、了解咳嗽与咳痰的发病机制〖教学目标与要求〗咳嗽与咳痰的概念咳嗽与咳痰的临床表现咳嗽与咳痰对患者的影响咳嗽与咳痰的评估要点教学目标与要求〖教学重点〗咳嗽与咳痰对患者的影响咳嗽咳痰与相关护理诊断的联系教学目标与要求〖教学难点〗咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作教学目标与要求〖定义〗咳嗽延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作咳嗽的步骤短而深的吸气声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出〖发生机制〗咳痰生物性、物理性化学性、过敏性咽、喉、气管支气管、肺组织充血、水肿毛细血管壁通透性腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+〖发生机制〗呼吸道疾病胸膜疾病循环系统疾病中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病〖病因〗一、临床特点（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等〖临床表现〗（二）咳嗽的时间突然出现的咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽吸入刺激性气体、呼吸道异物气管或支气管分叉部受压左心衰竭、肺结核慢性呼吸道炎症，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿〖临床表现〗清晨或夜间改变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿(三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声声带或喉部病变纵膈肿瘤、支气管癌会厌、喉头、气管受压极度衰弱或声带麻痹阵发性连续剧咳支气管哮喘、百日咳〖临床表现〗(四）痰的性质粘液性浆液性脓性粘液脓性慢性炎症渗出感染血性支气管扩张、肺结核、肺癌〖临床表现〗(四）痰的颜色无色透明痰黄色或黄绿色铁锈色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染肺炎链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺淤血〖临床表现〗(四）痰的量痰量少痰量多达数百毫升，静置后分层痰量增加痰量减少呼吸道炎症支气管扩张或肺脓肿病情进展病情好转痰量减少，但全身毒血症状加重支气管引流不畅，痰液潴留〖临床表现〗1、伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。2、伴呼吸困难：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。3、伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿。4、伴发热：呼吸道感染〖伴随症状〗杵状指、趾、匙状指1、长期咳嗽呼吸肌疲劳、酸痛头痛、失眠、食欲减退、明显消瘦2、剧烈咳嗽致自发性气胸、咯血术后伤口开裂3、不能有效咳嗽者痰液潴留，加重肺部感染气体交换功能受损〖身心反应〗1、临床特点：（咳嗽、痰，病情）2、伴随症状：3、可能原因：4、身心反应〖护理评估要点〗1、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关；与极度衰弱、无力咳嗽有关；2、营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关3、睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4、潜在并发症：自发性气胸〖相关护理诊断/问题〗1、痰的性质可分为、、、、等。2、金属音调咳嗽，见于（）、（）或（）压迫气管。3、咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是A.中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系统疾病5.咳嗽与咳痰中，下列错误的是A.咳嗽是一种保护性反射动作B.咳嗽亦属一种病理现象C.咳嗽控制中枢在延髓D.咳痰是一种病态现象E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。〖课后复习〗6、下列哪项疾病可出现干性咳嗽A.肺炎B.胸膜炎C.气管扩张D.慢支7、湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病A.胸膜炎B.肺脓肿C.急性喉炎D.急性支气管炎初期8、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种A.肺结核B.百日咳C.支气管扩张D.慢支〖课后复习〗第一章常见症状的评估第六节咯血1、掌握咯血的概念及临床表现2、熟悉掌握咯血的护理评估要点及其与呕血的鉴别要点3、熟悉咯血的病因及相关护理诊断3、了解咯血的发病机制〖教学目标与要求〗咯血的概念及临床表现咯血与呕血的鉴别要点咯血对患者的影响咯血的评估要点教学目标与要求〖教学重点〗咯血的临床表现咯血对患者的影响咯血与相关护理诊断的联系教学目标与要求〖教学难点〗咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。〖定义〗一、呼吸系统疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和发病机制〗一、呼吸系统疾病1、支气管疾病：（1）病因：支气管扩张、肺癌（2）病机：炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和发病机制〗支气管扩张一、呼吸系统疾病2、肺部疾病：（1）病因：肺结核、肺炎、肺脓肿（2）病机：毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血〖病因和发病机制〗肺结核二、心血管疾病（1）病因：二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死（2）病机：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰〖病因和发病机制〗三、其他疾病1、血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血2、急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病3、风湿性疾病系统性红斑狼疮4、其他气管或支气管子宫内膜异位症〖病因和发病机制〗一、咯血的表现1、先兆：喉痒、胸闷、咳嗽2、大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧〖临床表现〗二、咯血的量1、少量咯血痰中带血、100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血500ml/天，或300—500ml/次〖临床表现〗三。咯血的颜色鲜红色铁锈色粉红色泡沫痰粘稠暗红色肺结核、支气管扩张、出血性疾病肺炎链球菌肺炎左心衰所致肺水肿肺梗死〖临床表现〗四、发病年龄1、青壮年肺结核、支扩、风心病等2、中老年慢性支气管炎、肺癌〖临床表现〗伴胸痛伴发热伴慢性咳嗽、大量脓痰肺癌、肺梗死感染性疾病：肺炎、肺脓肿肺结核支气管扩张〖伴随症状〗伴心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄恐惧、焦虑心跳、呼吸加快血压升高面色潮红或苍白出冷汗喉部痉挛—窒息〖身心反应〗1、确定是否存在咯血2、咯血的特点：量、色、质、年龄3、伴随症状4、可能原因：病史结合特点5、身心反应：生命征、有无窒息〖护理评估要点〗咯血呕血病因肺TB、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便一般无，咽下血液可有有，呕血停止后持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰〖咯血与呕血的鉴别〗1、有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2、体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关3、恐惧/焦虑：与大量咯血或咯血不止有关。4、潜在并发症：休克〖相关护理诊断/问题〗〖课后复习〗1、名词解释：咯血2、简述咯血的临床特点？3、如何鉴别咯血与呕血？第一章常见症状的评估第七节发绀1、掌握发绀的概念及临床表现2、掌握发绀的护理评估要点及中心发绀与周围性发绀的鉴别要点3、熟悉发绀的病因及相关护理诊断3、了解发绀的发病机制〖教学目标与要求〗发绀的概念、病因及临床表现发绀对患者的影响发绀的评估要点教学目标与要求〖教学重点〗不同类型发绀的临床表现特点发绀对患者的影响发绀与相关护理诊断的联系教学目标与要求〖教学难点〗发绀也称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床〖定义〗一、血中还原血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量50g/L二、异常血红蛋白血症高铁血红蛋白30g/L硫化血红蛋白5g/L教学目标与要求〖发病机制〗一、血中还原血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀二、异常血红蛋白血症高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀1、产生原因：动脉血氧饱和度降低2、类型肺性发绀心性发绀教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀1、产生原因：动脉血氧饱和度降低2、类型肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀1、产生原因：动脉血氧饱和度降低2、类型心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量心力衰竭、发绀型先天性心脏病教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀特点全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀1、产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧2、类型：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀1、产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧2、类型：淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取右心衰竭、缩窄性心包炎教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀1、产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧2、类型：缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀1、产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧2、类型：周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失教学目标与要求〖病因与临床表现〗一、血中还原血红蛋白增多（三）混合性发绀1、中心性与周围性发绀并存2、常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭教学目标与要求〖病因与临床表现〗中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常〖中心性发绀与周围性发绀的鉴别〗二、异常血红蛋白血症（一）高铁血红蛋白血症1、产生原因Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力2、常见于服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜教学目标与要求〖病因与临床表现〗二、异常血红蛋白血症（一）高铁血红蛋白血症特点急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退教学目标与要求〖病因与临床表现〗二、异常血红蛋白血症（2）硫化血红蛋白血症1、产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白2、特点持续时间长，一旦形成不能恢复教学目标与要求〖病因与临床表现〗1.活动无耐力：与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.气体交换受损：