_医院风险管理

医院风险管理东方国际管理学院吴建峰掌握：影响医疗风险的因素，医疗纠纷的定义，医疗事故的定义及其构成要件，医疗事故的处理方式、医院危机管理的定义熟悉：医疗纠纷和医疗事故的防范措施，医疗事故的鉴定程序、医院危机的处理了解：医疗危机的发展过程（2001）四川大学华西医院医师被砍事件（2003）河北省任县第一人民医院徐春平医师被活活打死事件2009.6.21福建南平医生被打事件,医生抗议医闹中国青年报社会调查中心（2009）肖志军案2010年4月28日，曾在社会上引起轰动的肖志军拒绝手术签字致孕妇李丽云死亡案，在北京市第二中级人民法院终审宣判。二中院终审驳回了死者李丽云家属的上诉维持原判。此前朝阳法院一审认定朝阳医院的医疗行为不构成侵权，但考虑到本案实际情况，由朝阳医院向死者家属支付10万元的经济补偿。《侵权责任法》2009年12月26日，十一届全国人大常委会第十二次会议表决通过了《侵权责任法》，《侵权责任法》自2010年7月1日起施行。《侵权责任法》第七章——“医疗损害责任”《侵权责任法》第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。熊XX，男，65岁，因妻子患有严重眼科疾病，于2009年11月30日凌晨1点带领妻子来到长沙市湘雅二医院大门外等候挂专家医师号确诊治疗。大概在2-3点钟左右，来二医院挂号人群已达到了一百多人，大门被挤得水泄不通。当医院工作人员把大门一打开，100多人蜂拥而至，门也被人流给严重损坏，熊XX被挂号人群推倒在地，被强大的人流拖了三米多远，当时只觉左腿部一阵巨痛，就无法站立起来。后经照X光得出结果，左腿股骨头断裂。思考：这是医疗事故吗？医院应该承担责任吗？案例分析第一节医疗风险管理概述医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。医疗风险对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。医疗风险包括并发症、医疗意外、医院感染、医疗事故等二、医疗风险的主要成因1、医源性因素：医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果，疾病的严重性和不确定性，并发症难以避免2、药源性不安全因素：临床用药或者药物配伍不当3、医院环境不安全因素：院内交叉感染、设备器材及组织管理因素等。4、患者，未配合医嘱治疗，自身不健康的生活方式三、医疗风险的防范1、正确对待医疗风险和利益的关系：利益大于风险2、注重提高医务人员的综合素质3、建立各项制度和医疗常规4、正确处理规避风险和治病救人的关系5、对患者进行风险教育6、建立相应的监督管理机制第二节医疗事故管理一、医疗事故的界定（一）、医疗事故的概念及其构成要件《医疗事故处理条例》第二条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。”医疗事故的构成要件（一）责任主体是医疗机构及其医务人员取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；取得执业资格和经过注册的各类卫生技术人员。（二）责任主体在医疗活动中存在过失1、疏忽大意的过失2、过于自信的过失医疗事故的构成要件（三）医疗行为具有违法性1、作为2、不作为（四）对患者造成损害后果（五）医疗行为与损害后果之间存在直接因果关系最基本也是最难判断的构成要件（二）、不属于医疗事故的几种情况（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。（二）在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的。（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。（四）无过错输血造成不良后果的。（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。（六）因不可抗力造成不良后果的。1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。案例（三）、医疗事故的分级一级•造成患者死亡、重度残疾二级•造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍三级•造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍四级•造成患者明显人身损害的其他后果。二、医疗事故的处置1、报告科室负责人质量监控部门机构负责人调查、核实卫生行政部门通报患者医务人员2．病历资料和现场实物的封存医疗机构应当妥善保管病历资料对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管，需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的机构进行检验，双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。3、尸检（1）时间限制尸检应当在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件的可以延长至7日（2）实施机构和人员按照国家规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行三、医疗事故的鉴定（一）、医疗事故鉴定组织必要时，可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作省、自治区、直辖市地方医学会负责再次鉴定工作设区的市；省、自治区、直辖市直接管辖的县医学会负责首次鉴定中华医学会省级医学会市级医学会专家库的规定1、良好的业务素质和执业品德2、受聘于卫生机构或医学、科研机构并任相应高级技术职务3年以上3、具备高级技术任职资格的法医可以受聘入专家库专家进入专家库不受行政区域的限制专家鉴定小组专家鉴定组由医患双方在医学会的组织下随机从专家库中抽取。3人以上单数，涉及主要学科的专家不得少于鉴定成员的1/2。涉及死因、伤残等级鉴定的，应当由双方当事人各自随机抽取一名法医参加。（二）、医疗事故鉴定的提起与受理1、提起协商解决医疗事故争议的——双方当事人共同书面委托。卫生行政部门接医疗过失行为报告或要求处理医疗争议的申请的——书面移交。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。首次鉴定2、受理医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内，通知医疗事故争议双方当事人提交医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。2、受理不予受理的情形：1.当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；2.医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；3.医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；4.当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；5.非法行医造成患者身体健康损害的；6.卫生部规定的其他情形。2、受理中止鉴定的情形：1.当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；2.提供的材料不真实的；3.拒绝缴纳鉴定费的；4.卫生部规定的其他情形。3、鉴定的原则（一）依法鉴定（二）独立鉴定（三）回避制度应当回避或当事人可以申请回避的情形：1.是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；2.与医疗事故争议有利害关系的；3.与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。3、鉴定的原则（四）实行合议制经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员在鉴定结论上签名，对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。（五）当事人参与有权选择鉴定专家；有权要求自己不信任的专家回避；有权向专家组提供有关材料；有权向鉴定组陈述自己的意见，并进行辩解等。4、鉴定的程序（一）调查取证（二）鉴定的一般程序陈述提问双方当事人提问讨论合议签发与盖章移送与送达（三）鉴定书的内容1、双方当事人的基本情况及要求；2、当事人提交的材料和医学会的调查材料；3、对鉴定过程的说明；4、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（三）鉴定书的内容5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；7.医疗事故等级；8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。5、医疗事故鉴定费双方当事人共同委托的，由双方当事人协商预先缴纳鉴定费。卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故不属于医疗事故医疗机构支付当事人支付县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。重新鉴定时不得收取鉴定费。区别鉴定主体不同鉴定依据的法律依据不同鉴定的性质不同出现的原因法律规定不明确《条例》第四十九条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。最高院的解释为：不构成医疗事故的医疗机构不按照《条例》规定的赔付标准进行赔偿,而应依据《民法通则》进行赔偿。一般来说，后者的赔偿标准大约是前者的1.4倍。赔偿“二元化”鉴定实践中的问题优缺点一、司法鉴定优点：天然的中立性；符合证据基本要素的结论（因果关系的认定，鉴定专家的签名）缺点：营利性鉴定机构中利益冲突；临床专家的缺乏优缺点二、医疗事故技术鉴定优点：科学性；专家库。缺点：证据特征的缺乏；职业共同体（“老子鉴定儿子”）；因果关系理论混乱。解决思路1、司法部和卫生部联手2、法官的自由裁量权四、医疗事故争议的解决1医患双方协商2申请卫生行政部门调解3提起民事诉讼首选途径最终途径（一）、医患双方协商解决（首选途径）有利于事态的及时平息和不良影响的及时消除，可以节约解决争议的经济成本和社会成本，提高争议解决的效率。医疗机构应认真调查了解，做到事实清楚、责任分明、结论准确、处理得当，同时诚恳地向患者极其家属说明情况真相并进行劝慰，取得谅解和支持。（一）、医患双方协商解决协商方式：医疗机构领导或医疗机构领导委托本单位相关人员与患者协商，也可以委托本单位法律顾问进行。协商内容：争议事件是否构成医疗事故、何种等级医疗事故、赔偿的数额和方式等等。（一）、医患双方协商解决双方当事人自行协商不能达成一致时可共同委托医学会组织鉴定制作协议书并签字鉴定基础上协商制作协议书并签字基本情况、医疗事故的原因、医疗事故等级、赔偿金额（二）、卫生行政部门调解1、申请申请人：医方或者患方。申请方式：书面——医疗事故争议调解申请书。时效：从知道或者应当知道身体受到侵害之日起一年内。（二）、卫生行政部门调解2、管辖地域管辖：由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。级别管辖：对于下列情形之一：1.患者死亡；2.可能为二级以上的医疗事故；3.其他。接到申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理。（二）、卫生行政部门调解3、受理10日内进行审查，作出是否受理的决定。需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起5日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。（二）、卫生行政部门调解4、不予受理对不符合规定的申请，不予受理的，但应当书面通知申请人并说明理由。当