心 功 能 不 全

慢性心功能不全定义心功能不全又称心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。或射血能力受损的一组复杂临床综合征。慢性心功能不全基本病因1、原发性心肌损害如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、结缔组织病、糖尿病等。2、心室负荷过重如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全等心瓣膜返流性疾病；房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭等心内外分流性疾病；甲亢、慢性贫血等全身性血容量增多疾病；高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等后负荷过多疾病。分类按心功能不全发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按心功能不全的性质分为收缩性和舒张性心功能不全；按有无临床症状又可分为无症状性心功能不全和充血性心功能不全。临床表现（一）左心功能不全呼吸困难咳嗽、咯痰、咯血低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等临床表现（二）右心功能不全上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐、浮肿、尿少、颈静脉怒张、肝肿大（三）全心功能不全多见先为左心功能不全，后发展波及右心功能不全，此时左、右心功能不全的临床表现同时存在。诱因1、感染2、心律失常3、水、电解质紊乱5、体力劳动6、其他：妊娠、分娩、药物使用不当、环境气候变化、精神因素等一无二轻三明显，四级不动也困难心功能分级客观评价1级体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状；A期：有心衰的高危因素，但没有器质性心脏病或心衰的症状。2级体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解；B期：有恶质性心脏病，但没有心衰的症状。3级体力活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常的活动即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解；C期：有器质性心脏病，但没有心衰的症状。4级不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。实验室及其他检查1、X线检查2、超声心动图3、创伤性血流动力学检查4、其他诊断要点1、心脏病的体征，如心脏增大2、肺循环淤血的症状和体征3、外周体循环淤血的症状和体征4、其他辅助检查指标治疗要点（一）减轻心脏负荷1、休息体力和精神休息可降低心脏的负荷，并可按病情给予适当的镇静剂。2、饮食控制钠的摄入，采用低钠饮食。3、利尿剂排出过多的钠盐和水分，减少血容量，减轻心脏的负荷而改善心功能。常用的利尿剂有：速尿、双氢克尿塞、安体舒通。治疗要点（一）减轻心脏负荷4、血管扩张剂的应用扩张血管而减轻心脏的前、后负荷，较少心肌耗氧量，改善心功能常用的血管扩张剂有：硝酸甘油、硝普钠、消心痛、开搏通、雅施达等等。治疗要点（二）加强心肌收缩力1、洋地黄加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，从而改善各器官的血流灌注。适应征：适用于中、重度收缩性心功能不全患者。对伴有快速心房纤颤的患者特别有效。不宜应用的情况：预激综合征伴心房纤颤；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；肥厚型心肌病；急性心肌梗塞心功能不全。由于洋地黄的治疗量与中毒量很接近，容易发生中毒。其毒性反应主要表现有：1、胃肠道反应恶心、呕吐、食欲不振2、神经系统反应头痛、头晕、视觉改变3、心脏方面反应各种心律失常4、洋地黄过敏很少见洋地黄毒性反应的处理：1、停用洋地黄类药物2、补充钾盐，停用排钾利尿剂3、纠正心律失常治疗要点（二）加强心肌收缩力如ß受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，常用的有氨力农、米力农。治疗要点（三）防治各种诱发心功能不全的因素（四）治疗原有心血管疾病，如冠心病病人应积极改善冠状动脉供血；心肌炎者应积极控制活动性炎症等心功能不全标准护理计划主要护理诊断1、心输出量减少2、气体交换受损3、活动无耐力4、体液过多一、心输出量减少(胸闷、气促)1、给予半卧位，嘱病人多休息，限制活动量。2、予低流量吸氧2-4L/min。3、遵医嘱予强心、利尿及扩血管药治疗，同时观察药物的疗效及副作用。4、持续心电、血压监测，如有异常立即报告医生。5、严格限制液体的摄入，输液速度不超过30d/min。6、给予低盐低脂饮食，少量多餐，7、准确记录24小时尿量。8、保持大便的通畅，必要时给予缓泻剂，避免排便用力。二、气体交换受损1、协助坐卧位，双腿下垂，以利呼吸减少静脉回流。2、给20%-50%的酒精湿化吸氧。3、遵医嘱给药，并注意：①静注吗啡，警惕呼吸抑制。②快速利尿，减少前负荷，注意尿量和血钾情况。③硝普钠或硝酸甘油静注减轻前负荷，注意血压变化。④西地兰强心，注意心率变化，静注速度要慢。⑤氨茶碱扩张支气管，兴奋心脏，注意观察有无心律失常发生。4、观察病人呼吸咳嗽是否缓解，血氧饱和度有无上升。5、减轻病人紧张情绪，必要时按医嘱给予镇静剂。三、活动无耐力1、评估心功能，根据心功能制定活动计划，指导自我锻炼。2、在病人力不能及方面协助其生活所需，外出检查派人接送。3、指导病人家属提供清淡、易消化、有营养的饮食。4、病人自觉呼吸困难时给予吸氧。5、遵医嘱对因治疗，如改善心功能等。四、体液过多1、评估病人皮下水肿、胸水、腹水及体重情况。2、遵医嘱予强心、利尿药物的应用，观察心率、心律、尿量及电解质。3、予吸氧2-4L/min，改善肺循环淤血的呼吸困难。4、严格控制液体入量和速度，准确记录24小时出入量。5、指导病人进行适当的活动，经常变化体位，预防体位性水肿和皮肤破损。6、有腹水时协助医生抽腹水，并留取标本送检。7、指导病人选择合理的膳食，忌食含钠高的腌制食品。五、潜在并发症：洋地黄中毒1、指导病人按时按量吃药，服用地高辛前注意数脉搏，2、观察洋地黄药物治疗效果，如心率和节律改善、呼吸困难缓解、体重减轻、尿量增加。3、告诉病人洋地黄中毒主要表现在消化、循环和神经系统三方面。如：恶心、呕吐、食欲不振；心率改变，心律失常；耳鸣、听力减退、黄视、绿视等。指导病人用药期间食用含钾丰富的食品，如橙子等；定期复查电解质、肝、肾功能，及时发现各种诱发中毒的因素，如低血钾、低血镁、高血钙、肾功能减退等；定期做心电图，抽血查血中地高辛的浓度，警惕洋地黄中毒反应。急性心功能不全定义是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急骤下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心功能不全较为常见。病因和发病机制1、慢性弥漫性心肌损害，左心室排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。临床常见于急性心肌梗死、急性心肌炎等。2、严重而突发的心脏排血受阻，如严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤。病因和发病机制3、严重心律失常，尤其是快速心律失常，由于左心室舒张期过短，左心室充盈障碍而导致肺循环压升高，出现急性肺水肿。4、过快或过量静脉输液，使心脏前负荷突然明显增加从而导致急性肺水肿。临床表现突发出现严重呼吸困难，呼吸频率可达30－40次/分，病人端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，极度烦躁不安。亦有病人频频咳嗽，咯红色泡沫样痰。体征：心率增快，心尖部可闻及奔马律，两肺对称性满布湿罗音和哮鸣音，严重者可出现心源性休克及猝死。治疗要点1、体位采用坐位，双腿下垂，减少静脉回流。2、镇静可皮下注射吗啡3－5mg，效果不佳者可重复使用。3、吸氧高流量氧气吸入，并可给病人吸入通过20—30％酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，有利于肺泡通气改善。治疗要点4、减少心脏负荷快速利尿；立即静脉应用血管扩张剂；如血压低者可与多巴胺合用。5、快速洋地黄制剂适用于快速心房颤动伴急性左心功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常者。6、其他治疗解除支气管痉挛，可静注氨茶碱。积极治疗原发心脏病，去除诱发因素。主要护理措施1、严密观察病人的呼吸频率、深度，判断呼吸困难的程度，观察咳嗽的情况，痰的颜色和量、肺内罗音的变化，评估心率、心律、有无异常心音，评估病人皮肤的颜色及意识的变化。2、注意监测尿量、血气分析结果、心电图的变化。3、嘱病人取坐位，双腿下垂以减少回心血量。4、遵医嘱给予经20－30%酒精湿化的氧气，但注意吸入时间不宜过长，以免引起酒精中毒。主要护理措施5、定时给病人扣背，协助排痰。6、急性心功能不全的患者易发生焦虑或恐惧，应多陪伴病人，向其解释检查和治疗的目的，严重躁动者可遵医嘱给予吗啡镇静。7、药物护理，包括：使用利尿剂么严格记录尿量；使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止低血压的发生。此外，某些药物在使用时应严格遵守使用方法，如硝普钠应避光，现配现用。健康指导饮食运动用药心理健康指导1、饮食(1)限制钠盐的摄入:心力衰竭的患者，每日食盐量应限制在3克以内，饮水量控制在每天1500毫升以内。如全身浮肿明显，每日的饮水量更应严格控制，一般是按照昨天的总尿量加500毫升给予。(2)饮食宜低热量、低盐、清淡、易消化、不胀气饮食，少食多餐，每日进食5—6次，特别要注意晚餐。避免食用含钠高的方便食品、罐头食品和冷冻食品。患者不食咸菜、咸肉、咸鱼、皮蛋、酱豆腐、香肠等。（3）多吃些营养丰富的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、乳类、豆类，以及新鲜蔬菜和瓜果，以补充富含各种必需氨基酸的优良蛋白质、维生素B族、C等。2、运动1.运动锻炼可使HF患者有氧代谢能力提高15%~30%。2.运动锻炼已被证明可降低利钠肽和儿茶酚胺浓度以及氧化应激、炎症和内皮功能障碍的标志物，并增加心输出量。3.患者对长期运动计划的依从性欠佳，且在停止运动后仅短短2~3周锻炼效果即减弱。4.根据自己的情况，进行适当有规律的运动，运动的内容视病情、身体状况选择，掌握运动强度，避免强烈运动，防止疲劳5.运动不宜在饥饿时或饱餐后进行，进食后1小时内不宜运动,运动时不要屏住呼吸,不要在过冷或过热的环境中运动。提问：心功能三级能做什么运动？3、用药坚持按医嘱服药，注意药物的副作用，定期复查，根据医生制定的治疗方案，服用药物，自己不随意减量或停药。如需调整药物，请咨询专科医生。1、不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制，调整好心态，保持平稳的情绪，保持身心轻松、愉快，勿大喜大悲；正确对待工作与生活，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着。2、避免过度劳累、紧张、用脑过度、精神压力过大；多参加益于健康的娱乐活动，生活有规律，保证充足睡眠。3、改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，保持愉悦平和的心态，对您的健康起着不可估量的作用。4、心理清淡饮食低盐低脂控制体重适当运动忌烟限酒注意保暖避免受凉控制情绪心态平和愉悦生活睡眠充足遵嘱服药定期复查不适随诊提问：心衰发作的诱因有哪些？谢谢大家！