循证医学 第4讲系统评价方法及原则

主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例传统文献综述传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综合大量类似研究，是循证决策的良好依据系统评价过程依照一定的标准化方法系统评价系统评价系统评价（Systematicreview）:是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。系统评价的特征清楚地表明题目和目的采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因如果可能,使用meta分析合并合格的研究的结果如果可能,对合并的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果Cochrane系统评价Cochrane系统评价指Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。Cochrane系统评价Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不一定完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的作用和意义循证临床实践的需要临床研究发展的需要确定研究课题的需要应对信息爆炸的挑战主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的基本方法1.有对照的临床试验研究的系统评价提出要解决的问题制定研究计划检索原始文献选择文献评价文献的质量收集数据分析数据和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价系统评价的基本方法（1）提出问题一个好的问题应包括4个要素：研究的设计方案研究对象研究的干预措施或暴露因素研究的结果系统评价的基本方法(2)制定研究计划题目研究计划背景检索相关的原始研究方法选择合格的原始研究收集原始研究中的资料统计分析系统评价的基本方法(3)检索原始文献1.查阅个人文档2.检索适当的电子文献数据库3.查阅检索获得的所有研究的参考文献4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见5.手工检索核心期刊6.检索“医学索引”7.检索科学引文索引系统评价的基本方法(3)检索原始文献8.考虑从以下方面获取资料：会议论文集毕业论文专著科研资助机构临床试验注册数据库政府工作报告医药公司系统评价的基本方法(4)选择文献选择文献可分为三步1.初筛2.阅读全文3.与作者联系系统评价的基本方法(5）评价文献的质量评价文献质量至少包括从以下几个方面：是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？系统评价的基本方法（6）分析数据和报告结果定性分析分析数据同质性检验定量分析Meta分析敏感性分析系统评价的基本方法（7）解释系统评价的结果该系统评价的局限性该系统评价的论证强度该系统评价的实用性该系统评价的经济学意义该系统评价对未来医学研究的意义系统评价的基本方法2.其他类型的系统评价采用原始研究中的个体资料进行Meta分析前瞻性Meta分析﹡前瞻性Meta分析：是指在临床研究完成之前，系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量合成。主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的基本原则评价系统评价的基本原则包括1.系统评价的结果是否真实2.系统评价的结果是否重要3.系统评价的结果是否适用于我们的患者主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的格式题目摘要：结构式前言方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合讨论主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的应用临床实践的需要科研工作的需要学科发展的需要医学教育的需要卫生决策的需要主要内容基本概念作用和意义系统评价基本方法系统评价基本原则系统评价的格式系统评价的应用系统评价的注意事项实例系统评价的注意事项提出的问题应有实际意义评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实纳入低质量证据在下结论时应十分慎重系统评价应当全面实例中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题①治疗尚没有特效药物②临床上广泛使用中草药③使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方法④哪些被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效不治疗安慰剂非特异性治疗如维生素类干扰素和/或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病负担目前的治疗方法和存在的问题干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵中医药治疗的意义目的：评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性中草药治疗慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写1999—2000年：系统评价2001年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法电子与手工检索•MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝胆病组等临床试验注册数据库•Cochrane图书馆对照试验注册库•手工检索中文发表及未发表的文献•文献检索无语种限制。两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（1）RCT或半随机对照试验（不完全随机）干预：中草药平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗随访至少3个月中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（2）诊断标准:病原、血清指标结局：病死率肝硬化或原发性肝癌发生率血清HBV标志生化指标组织病理学生活质量副作用中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价质量评价：采用Jadad质量记分法RCT：1-5分(1～2分为低质量研究,3～5分为高质量研究)盲法编盲ITT分析中草药治疗慢性乙型肝炎统计分析方法RR、均数、95%CI异质性失访：最差情况分析发表偏倚、倒漏斗图形分析中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（1）研究特征与质量（描述性）最初检索鉴定出521篇：312电子检索，209篇手工检索9篇RCTs满足全部纳入标准，平均样本量106试验药物不同，未进行Meta分析1篇高质量、8篇低质量中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（2）描述性统计分析抗病毒效应各种中草药对血清HBsAg、HbeAg和HBVDNA转阴的作用RR,95%CI肝脏血清生化肝脏组织学症状与体征副作用倒漏斗”图示分析结论提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清HBV标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效。不能得出有关不良反应的结论。由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗。讨论方法学质量：纳入的试验大多质量低下极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏“倒漏斗”图形分析显示不对称发表偏倚方法学质量以实验室指标替代长期随访的结果指标诊断方法：仅少数（3偏）有活检证实提示鼓励进一步临床试验证实潜在的疗效目前的研究质量较低尚无肯定的疗法中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高提出现有的研究中存在的问题Thankyou!