第五篇icu常用镇静药物

ICU镇静镇痛药物的使用詹丽英麻醉与镇静麻醉与镇静密不可分Ramsay评分的6分即麻醉状态麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同麻醉:为了满足手术需要，短时间、大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用ICU病人镇静目的降低氧耗量和焦虑反应易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠改善通气抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性特殊通气策略和模式的需要改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰异丙酚与咪唑安定：我选哪一种？了解是选择的基础异丙酚通用名：丙泊酚注射液商品名：得普利麻/Diprivan英文名：PropofolInjection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA化学名称：2，6-二异丙基苯酚其结构式为：CH(CH3)2OHCH(CH3)2特点镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉广泛应用于ICU镇静药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1-3小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0.25-1mg/kg，维持0.4-4mg/kg/h靶控输注（TargetcontrolinfusionTCI)以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度2001AmericanSocietyofAnesthesiologitst,Inc.Lippincottilliams&wilkins,IncPropofolDosingRegimensforICUSedationBaseduponanIntegratedPbarmacokinetic-PbarmacodynamicModel20.2530.6041.0052.00RamsayModelTable.ComparisonofEstimatedC50,ssSedationScoreModestforPropofol(n=20)InitialBolust(mg/kg)InfusionDuration0h3h6h12h24h48h72h7d14dLightsedation(SS=3)0.28(plasmaconc.=0.6ug/ml)Infusionrate(mg/kg/h)2.262.061.921.721.541.411.291.231.23Emergencetimet(h)NA0.120.130.170.220.320.573.303.38Lightsedation(SS=5)0.93(plasmaconc.=2ug/ml)Infusionrate(mg/kg/h)7.526.885.755.144.694.284.124.124.12Emergencetimet(h)NA0.382.279.7724.9848.5358.6071.4774.15副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1.1kcal/mL的热量，应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征Propofolinfusionsysdrome(PIS)定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等发病情况：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道Propofolinfusionsysdrome(PIS)发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验咪唑安定–力月西水溶性制剂，无注射痛典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用毒性小，安全范围大药代动力学分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1.5-2.5小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%～70%剂量由肾脏排出体外药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定ICU理想的镇静药物应具备以下条件起效快,镇静作用强,镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径消除半衰期短;不蓄积价格低廉美国指南推荐的ICU镇静一线用药美国《危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南》需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测中国指南推荐的ICU镇静一线用药中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚谵妄病人首选氟哌啶谵妄定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑谵妄-治疗及早的判断及时的处理避免不适当的镇静与镇痛加重谵妄症状、加深意识障碍但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生常用药物氟哌啶醇咪唑安定奋乃静氟哌啶（氟哌利多）丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h~6h氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床使用剂量与方法治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.5~2.5mg/2~4h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.25~0.5mg/2~4h）副反应剂量相关性血压下降，心率增快锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告神经安定恶性综合征镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物吗啡镇痛、镇静急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳可待因胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛镇痛强度为吗啡的80-120倍比吗啡副反应明显减少常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓、胸壁强直哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，阿托品样作用代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用