PAH合并右心衰竭的管理

哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥肺动脉高压合并右心衰竭的管理右心衰竭是肺动脉高压（PAH）的一个常见并发症，也是导致PAH患者死亡的最常见的病因。右心衰竭：是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需心输出量时所出现的临床综合征。概况中国专家共识概况右心衰竭诊断标准1.存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括COPD所致）、右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病（ARVC）等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。2.存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少，症状主要有活动耐量下降、乏力以及呼吸困难，体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。3.存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据，主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等，右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。概况从PAH患者临床管理的角度，右心衰竭的定义为心输出量减少（如：心指数＜2.5/min/m2）同时伴随右心室充盈压增高（如：右心房压力＞8mmHg）.右心衰竭的病因PAH合并右心衰竭诱因PAH虽然有靶向药物治疗，但死亡率仍高居不下，目前通过临床研究，已发现多种右心室衰竭的诱发因素及加重因素，而针对诱因的治疗非常关键。常见诱因如下：感染贫血创伤、手术、怀孕、不依从治疗等。预防和治疗感染诱因在心衰治疗中至关重要。心律失常肺栓塞右心衰竭的临床表现PAH合并右心衰竭的病理生理改变及疾病进展WHO右心功能分级I级：体力活动不受限制日常活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥II级：体力活动轻度受限休息时没有症状，日常活动能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥III级：体力活动明显受限休息时没有症状，低于日常活动能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥IV级：不能进行任何体力活动有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或疲乏，轻微活动即可引起明显的上述症状特发性、遗传性和食欲抑制剂相关性PAH患者的生存率（生存率(%)1008060402001202436时间(月)FCIIFCIVFCIII风险患者数：121519232426273748707986888976911101317随着心功能分级的增加，生存率严重下降REVEAL研究显示:心功能改善,3年生存率提高BarstRJ.etal.CHEST.2013;144:160-1682015ESC/ERS肺动脉高压诊治指南-治疗策略2015ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ2015;46:903-975.1、治疗感染等加重心衰的诱因2、饮食：重度心力衰竭患者应严格限制钠（每天＜2g），应避免使用膳食补充剂，因缺乏获益证据且可能干扰其治疗。3、注意纠正电解质及酸碱平衡4、吸氧基础治疗一般治疗一般治疗（2015ESC推荐）推荐推荐级别证据水平PAH患者避免怀孕IcPAH患者接受疫苗注射以防流感和肺炎球菌感染IC应该对PAH患者进行社会心理学关怀IC身体条件允许的PAH患者应该在监护下行运动康复学治疗IIaBWHO心功能分级III、IV级以及动脉血氧持续低于8KPa(60mmHg)的PAH患者在乘坐飞机时应注意吸氧IIaC对于择期手术的患者、如可能应避免全身麻醉而采用硬膜外麻醉IIaC不推荐PAH患者进行过度体力活动，避免患者症状加重IIIC2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.2015一般治疗支持治疗（2015ESC推荐）推荐推荐级别证据水平对于右心衰竭和体液潴留的患者应给予利尿剂Ic动脉血气氧分压持续低于8KPa(60mmHg)的PAH患者，应给予长期持续性氧疗IC对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应给予口服抗凝剂治疗IIbC可考虑PAH患者纠正贫血和/或铁剂贮备的治疗IIbC不推荐PAH患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂及伊法布雷定等药物，除非需治疗相关并发症（例如高血压、冠心病、左心衰）IIIC2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.2015诱因治疗抗心律失常：常见的心律失常是房性心律失常：房颤和房扑。临床上对与治疗效果心室率控制似乎并不足够，而恢复窦律是治疗的关键。一般禁用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，因会进一步恶化右心功能。地高辛的价值亦有限。新发房颤患者可先用可达龙治疗后，电复律治疗，后可长期可达龙治疗预防复发。难治性房扑或房颤患者可行射频消融术。抗感染合理应用抗凝药物，预防肺栓塞降低右心室后负荷，指南推荐靶向治疗药物靶向药物作用机制内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂PAH靶向药物单药治疗选择治疗药物证据水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV钙离子拮抗剂ICICIIbC内皮素受体拮抗剂安立生坦IAIAIIbC波生坦IAIAIIbC马替生坦IBIBIIbCPDE-5抑制剂西地那非IAIAIIbC他达拉非IBIBIIbC伐地那非IIbBIIbBIIbC鸟苷酸环化酶抑制剂RiociguatIBIBIIbC前列环素类物依前列醇静脉注射--IAIA伊诺前列素雾化吸入--IBIIbC静脉注射--IIaCIIbC曲前列尼尔皮下注射--IBIIbC雾化吸入--IBIIbC静脉注射--IIaCIIbC口服--IIbB--贝前列环素--IIbB--IP受体激动剂Selexipag（口服）IBIB--PAH靶向药物序贯治疗方案推荐治疗方法证据水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV马替生坦+西地那非IBIBIIaCRiociguat+波生坦IBIBIIaCSelexipag+ERA和/或PDE-5i＊IBIBIIaC西地那非+依前列醇——IBIIaB曲前列尼尔雾化吸入+西地那非或波生坦IIaBIIaBIIaC伊诺前列素雾化吸入+波生坦IIbBIIbBIIbC他达拉非+波生坦IIaCIIaCIIaC安立生坦+西地那非IIbCIIbCIIbC波生坦+依前列醇——IIbCIIbC波生坦+西地那非IIbCIIbCIIbC西地那非+波生坦IIbCIIbCIIbC其他双药联合IIbCIIbCIIbC其他三药联合IIbCIIbCIIbCRiociguat+西地那非或其他PDE-5iIIIBIIIBIIIB液体管理心输出量降低肝脏灌注下降，肝功受损肾功能衰竭肠道灌注减少，肠道屏障功能下降致细菌转移定植，致感染。精准的液体管理，降低静脉充盈压，维持正常水平的心输出量则是改善右心衰竭的主要途径。液体管理的困难在于低容量与高容量均有可能对血压、组织灌注和心功能造成不利影响。液体管理液体负平衡则是治疗成功的关键，但液体量减少过度则会进一步降低心输出量。但并没有明确的数据提示补液量应该是多少，根据临床具体情况而定。根据水肿情况，兼顾血压决定出入量注意电解质紊乱；密切观察患者病情变化：体重变化、血压、心率等；口服和静脉利尿效果不佳，可考虑持续性血液滤过或超滤。维持心输出量和体循环血压合并低心输出量和低血压的患者治疗相对困难。儿茶酚胺或血管加压素维持心输出量Β1受体激动剂多巴胺丁胺增强心肌收缩力，降低左室、右室的后负荷该药物导致心动过速，不能耐受的患者可用3型磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、氨力农）。由于有体循环扩张作用，建议联合使用体循环缩血管药物，如去甲肾肾上腺素。注意：高剂量的去甲肾上腺素可能具有恶化肺血管阻力作用，可用血管加压素替代，但目前关于血管加压素治疗PAH的研究较少。左西孟旦，钙离子增敏剂，具有正性肌力和扩血管作用，有可能具备治疗PAH和右心衰竭患者的价值。多巴胺：低剂量（≤2ug/kg.min）时，主要发挥扩血管作用；中等计量（≤2-5ug/kg.min）时，发挥正性肌力作用；大剂量（5-15ug/kg.min）时，发挥收缩血管作用。多巴酚丁胺：低剂量时，发挥正性变时、变力及收缩血管作用；较高剂量时可以收缩及扩张血管。ESC心衰管理指南推荐起始计量2-3ug/kg.ml起，最大计量不应超过15ug/kg.ml，切记不能突然停药。左西孟旦——增加收缩时心肌肌丝对钙离子的敏感性，对舒张没有影响，增加心肌收缩力，同时不增加心肌耗氧量，并且可降低循环阻力，降低右房压力。血管活性药物的应用不同WHO心功能分级的PAH患者指南推荐治疗方案推荐等级与证据水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV心率＞110次/分，低血压（收缩压＜90mmHg）,少尿及乳酸水平升高，推荐进入ICU住院治疗--------IC低血压患者推荐应用强心治疗----ICIC最大药物治疗未能取得显著疗效患者推荐进行肺移植ICIC最大量药物治疗失败的患者可考虑行房间隔造口术IIbCIIbC2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.2015手术治疗-房间隔造口术•在心房间造成右至左的分流可以：–降低右侧房室的压力–提高左室前负荷–提高心输出量•在术前进行风险评估可以降低死亡率经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和(或)右心衰竭等待肺移植或心肺联合移植•终末期患者应避免行房间隔造口术：–基线平均右房压20mmHg–静息室内空气的O2饱和度85%一项有11个研究对象的实验显示：房间隔造口术能够改善心功能分级和降低肺血管阻力。结果如下图：术前术后4周术后1年LTx—肺移植Atrialseptostomyintreatmentofend-stagerightheartfailureinPatientswithpulmonaryhypertension.Chest2007;131:977–983.房间隔造口术体外膜肺生命支持治疗PAH患者的预后不良，尤其晚期重症患者药物治疗效果不佳者，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适应症。体外膜肺生命支持（ECMO）治疗是器官移植较为理想的过渡方案。右心负荷消失可停用靶向药物和儿茶酚胺治疗肠道、肝脏、肾脏也会得到改善手术治疗-肺移植1、经过正规内科药物治疗后，心功能仍然达不到II级的患者，可考虑心肺移植；2、肺移植手术技术要求高，手术死亡率高；3、由于器官供体有限，进而限制了移植的可行性，因此我们强调早期转诊的必要性；接受肺移植的患者生存率显著改善YusenRD,etal.JHeartLungTransplant2013;32:965-78.ISHLT登记研究数据显示的肺移植受者的Kaplan-Meier生存曲线，不同时代的曲线(移植时间介于1988年1月-2011年6月)020406080100生存率(%)年01234567891011121314151988-1995(n=5953;患者数=518)1996-2003(n=12654;患者数=169)2004-6/2011(n=21256;患者数=924)所有配对比较均有显著性，p0.001ISHLT:心肺移植的国际社团接受肺移植的患者生存率显著改善总结1、治疗诱发因素并行支持治疗2、优化容量管理3、降低右心室负荷4、增加心输出量5、维持灌注压6、肺移植治疗感染，贫血，心律失常和其它合并症；排除肺栓塞、心肌梗死和其它