腕关节损伤

腕关节损伤•尝试讨论：•1腕部正确放射的重要性。•2损伤机制，伤后处理和并发症。•3常见骨折如colles,smiths,bartons等。•4AO和Fernandez分类Imaging•前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水平。•侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即矢状面。拇指内收。这个体位将得到一个刚好与前后位相垂直的影像。•在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌腱沟。（如箭图）•侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间•当X片难以提供桡腕关节损伤和骨质缺损的细节时可以应用CT来描叙，特别是在Barton骨折时。•Barton骨折的表现•MRI常用于怀疑有韧带和TFCC损伤或怀疑有骨折但常规放射检查未发现测量•桡骨高度•尺偏角（Radialinclinationorangle）•掌倾角（Radialtilt）正常为11度，有2到20度的范围损伤的描叙•部位；关节内骨折或关节外骨折•骨折线细节：单一横向，斜型或是粉碎•骨折移位程度：掌倾角，尺偏角，桡骨高度，关节内是否协调（关节内大于2mm的移位）•尺骨和远端尺桡骨关节：损伤部位（尖端，中部或基底），半脱位或部位定。应与对侧肢体比较。病例1•1关节外的桡骨远端骨折（smith骨折）•2侧位片斜型骨折线。•3角度的丢失•4不稳定常需手术治疗2•关节内的桡骨远端骨折（Barton骨折）•掌侧骨片移位，桡腕关节半脱位•需用掌侧钢板支撑不稳定表现•掌背侧骨皮质粉碎超过中轴线，原始骨折移位大于1cm•掌倾角向背侧倾斜超过20度•桡骨短缩大于5mm•关节内骨折移位大于2mm•无法复位骨折或再移位骨折尺骨和远端尺桡关节损伤•腕关节损伤包括尺骨远端和远端尺桡关节，远端尺骨关节面成C形与桡骨相连。•分类•1稳定型•2不稳定性骨折•3潜在不稳定型骨折•稳定性骨折。尺骨茎突尖端斯脱骨折或稳定的尺骨颈骨折•不稳定性骨折。TFCC损伤或尺骨茎突基底部斯脱骨折•潜在不稳定骨折。关节内的切嵴骨折或关节内尺骨头骨折，因为DEUJ不协调会引起半脱位可能常用人名骨折•Colles骨折•Smith骨折•Barton‘s骨折（常需手术治疗）•掌侧Barton骨折•背侧Barton骨折•垂直压缩损伤•Chauffeur‘s损伤：单纯的桡骨茎突骨折，很少有移位，在很多情况下桡骨茎突骨折是粉碎性关节内骨折一部分儿童骨折损伤•隆起骨折（Torusfracture）•该类骨折愈合速度远快于类似的青枝骨折•青枝骨折；青枝骨折可能需要很长时间才能愈合，因为他们往往发生在中间，更缓慢的增长部分•骨骺分离损伤；常是SalterHarrisII型损伤，解剖复位是很重要的以免造成发育障碍AO-分类•A关节外骨折•B-部分关节内骨折•C-完全关节内骨折Treatment•1损伤分类•2患者年龄•3运动水平•4骨质量•Colles骨折手法复位•大概有40%的骨折是不稳定的，需要外科治疗，很多方法可以应用如闭合皮下穿针，髓内穿针固定，外固定架，开放复位内固定。以减少关节僵硬和其他功能受限。下图是一例经皮穿针固定。•下图是一例垂直压缩骨折，使用螺钉固定•Braton骨折保守治疗很难达到理想复位，支撑钢板是个不错的选择•对于骨质疏松患者，粉碎严重，或开放骨折，局部皮肤条件不好时，使用外架病例•一例Barton骨折•复位后•掌侧入路固定•一年后并发症Complications•畸形愈合：包括桡骨短缩，成角，关节面不协调。将导致关节运动障碍和早期骨性关节炎，2mm的关节塌陷是不可接受的•当骨折线是斜型或骨折粉碎时，保守治疗是不被推荐的•骨性关节炎•畸形愈合•腕部神经损伤•Sudeck骨挛缩。注意术后早期锻炼，3周抓握，6周增加阻力。•肌腱损伤•肩手综合症腕关节扭伤•一、病因病机•一般多有外伤史，由直接或间接暴力所致。如在生产劳动、体育运动或日常生活中。不慎跌扑手掌猛力撑地；或因持物而突然旋转及伸屈腕关节；亦有因暴力直接打击而致伤者；亦有因腕关节超负荷量的过分劳累或脱关节长期反复操劳积累而引起的。以上损伤均可造成腕关节周围的韧带、肌腱的撕裂伤。当暴力过大时可合并发生撕脱骨折和脱位。二、临床表现（一）腕关节损伤，有的具有典型的外伤史；有的并无外伤史。（二）急性损伤的症状可见腕部肿胀疼痛，功能活动受限，活动时疼痛加剧，局部有明显压痛。（三）慢性劳损的症状可见腕关节疼痛不甚，无明显肿胀，作较大幅度活动时，伤处可有疼痛感，腕部常有“乏力”和“不灵活”感。检查时，如果将腕关节用力掌屈，在背侧发生疼痛，则为腕背侧韧带与伸指肌腱损伤；反之则为腕掌侧韧带或屈肌腱损伤。•如果将腕关节向尺侧倾斜，在桡侧茎突部发生疼痛，则为桡侧副韧带损伤；反之则为尺侧副韧带损伤。如果向各种方向均发生疼痛，且活动明显受限，则多为韧带和肌腱等的复合损伤。三、推拿治疗（一）治疗原则：舒筋活血、通络止痛。（二）主要手法：按法、揉法、拿法、摇法、拔伸法、擦法等。（三）取穴：太渊、列缺、合谷、阳溪、曲池及循经取穴。（四）操作方法：1.点按以上穴位，以产生较强的酸胀感为度，以疏通经气，促使经络气血畅通。2.在伤处的周围用揉法，约3～5分钟，使凝滞消散，改善伤处周围的血液循环。3.用拿法弹筋，以缓解痉挛。4.在拔伸下摇腕，被动地使腕关节作绕环、背屈、掌屈、侧偏等动作，以恢复正常的活动功能。5.最后再用擦法，以透热力度。四、按语（一）治疗手法宜轻柔舒适，勿粗暴用力。（二治疗期间患腕部要注意休息，减少手持重物，不宜做手工工作。（三）避免腕关节受寒刺激，局部宜保暖。（四）急性扭伤，腕关节肿痛患者，手法用力要较轻，若慢性期手法用力要加重，活动范围逐渐加大，如配合腕关节摇、扳、拔伸法，以松解粘连，恢复关节功能活动。腕管综合症Carpaltunnelsyndrome（areview）•腕管综合征是由于正中神经在腕管内受到压迫与刺激而产生相应的临床症状。女性发病约为男性的5～6倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。【应用解剖】•腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。【应用解剖】【应用解剖】【应用解剖】【病因】•任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：(1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）；(2)腕部骨折或损伤；(3)腕管内占位性病变；(4)腕部感染；(5)风湿或类风湿等；腕部劳损。【病理】•病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。①感觉异常：最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。②手指麻木：桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。③肌肉软弱：约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。④营养改变：拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。①感觉障碍：轻者减退，重者消失，但并不一定累及整个正中神经支配区，主要侵犯浅感觉，尤其是痛觉，多数为痛觉减退，以食指与中指的末节掌面为多，拇指较少，小指一般不受累，其高度不超过手掌远侧横纹以上，温觉和轻触觉受累不明显，位置觉无妨。②肌力减退：大鱼际肌包括拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌，可能有不同程度的萎缩和肌力减弱。为进行性手力减弱，动作不灵活，严重者大鱼际可萎缩。③营养障碍：正中神经支配区内可出现皮肤干燥脱屑。少数病程长者出现拇指、食指、中指发绀，指尖坏死，间歇性发白及萎缩性溃疡等。Handsofageriatricpatientwithmassiveatrophyofthethenarmusclesandseverearthrosisofthefingerjoints.（1）Tinel征（2）震动觉检查（3）特殊试验①屈腕试验(Phalen试验)②前臂正中神经加压试验③指压试验④止血带试验⑤伸缩腕试验⑥单丝试验⑦腕背屈试验⑧苟三酮试验PhalenTest（4）拇短展肌肌力定量测定（5）动态两点辨别觉检查（6）注射醋酸氢化可的松（7）肌电图检查（8）神经电生理检查（9）超声检查（10）X线检查（11）腕关节镜检查EndoscopyEMGPortableErgograph【诊断依据】屈腕试验（Phalen试验)•1、屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。2、叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。体检：Tinel征阳性d.电生理检查图SEPs(左侧正中神经刺激,N20在C3、P3明显,C3′、C4′分别为C3、C4后2cm)（1）旋前圆肌综合征（2）颈椎病（3）胸廓出口综合征（4）脊髓肿瘤TreatmentofcarpaltunnelsyndromeImprovingthebloodsuppliesandthedecompressionofthemediannervearetheultimateprincipleintreatingcarpaltunnelsyndrome.Treatmentofthecarpaltunnelsyndromeincludeconservativemeasuresandoperativemethods鉴别诊断颈椎病（神经根型)鉴别诊断旋前圆肌综合征鉴别诊断胸廓出口综合征保守疗法(Conservativemeasures)•固定（splinting)口服(Medications)•非类固醇类抗炎药(Nonsteroidalantiinflammatory)•利尿剂(diuretics)•维生素B6(vitaminB6)注射（Injection）肾上腺皮质激素局部注射和离子导人复方倍他米松注射液治疗其它•半导体激光电针合用治疗•温针加手法松解治疗•干扰电疗法治疗手术（Surgery）掌腕前臂部切开松解减压小切口技术窥镜松解减压术单切口双切口内窥镜技术工具内窥镜光源录像系统双切口：于腕横纹与掌长肌腱交点尺侧为中心，沿腕横纹作1enl长的切口。切开真皮层后，小心地用血管钳将皮下组织纵向分开至前臂深筋膜，暴露掌长肌腱钝性分离前臂深筋膜将腕背伸3O。，插入透明外套管，置入30~斜视镜，观察屈肌支持带，推刀从远侧切口进入，顶着外套管或同时卡着外套管和屈肌支持带单切口（One-portaltechnique）Chow技术内窥镜术中影像手术切口：近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。切开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。掌腕前臂部切开松解减压术小切口•麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带•入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长1．5～2em的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。•切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1em，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。•探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。•缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。•术后：石膏托腕关节功能位固定2周，期问活动手指，防止粘连。【治疗原则】•1、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位1~2周。2、服消炎止痛类药物。•3、腕管封闭：用普鲁卡因和类固醇制剂作