腕舟骨骨折中医诊疗方案

舟骨骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。（1）有外伤史，多为跌倒时，手掌着地，腕关节极度桡偏、背伸，暴力向上传导，舟骨被锐利的桡骨关节面背侧缘或茎突缘切断。（2）腕部肿胀，以“鼻咽壶”部为明显，压痛明显，拇指外展并沿拇指纵轴向腕部叩击时疼痛加剧，腕关节功能受限。（3）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况，摄舟骨特殊位、腕标准正位、腕标准侧位和腕后前斜位片。无移位舟骨骨折，斜位片易看出腰部骨折线。如骨折有移位，正位片即可看出，侧位片呈台阶样，同时其桡侧的脂肪影消失。舟骨特殊位易显示骨折线。临床高度怀疑有舟骨骨折时，如X线片未能显示骨折线者可行CT扫描以明确诊断，或先按骨折处理，待2周后重新进行X线检查。（二）骨折分类（1）型：结节部骨折占腕舟骨骨折的10%-15%，舟骨结节部为关节囊及韧带附着处，血供丰富，愈合快。（2）型：近侧1/3骨折占腕舟骨骨折的10%-15%，舟骨近端几乎无血管进入，骨折后自舟骨远侧的血供断绝，常见骨折不愈合或近端缺血坏死。（3）型：腰部骨折为最常见损伤类型，约占腕舟骨骨折的70%，由于进入舟骨血管分布的差异，故其愈合时间差异较大，此型骨折所受剪力较大，约有30%发生骨折不愈合。（4）型：远侧1/3骨折舟骨远端血循环较好，多能愈合，但时间稍长。（三）、证候分型：参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》（ZYYXH／T401—2012腕舟骨骨折）（1）气滞血瘀：外伤初期，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，肿胀较甚，疼痛剧烈，压痛明显，舌质淡红，苔薄白，脉眩。（2）筋骨未续：骨断中期，骨位已正，尚有瘀血未去，筋骨连接未坚，局部肿，瘀未消尽，疼痛压痛固定，功能活动障碍，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。（3）瘀血凝滞：骨伤日久，肿胀消退，瘀血残留肌揍、关节，以至筋膜粘连，关节屈伸不利，舌红苔薄，脉结。（4）气血亏虚：损伤后期，外伤筋骨，内伤气血，加之长期卧床伤血耗气，体质虚弱，短气、懒言、四肢不温。舌淡苔薄，脉细缓。（5）肝肾不足：损伤后期，断骨未坚，筋脉疲软，可出现肝肾不足之症。偏于肝肾阴虚者，有头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，或有烦躁失眠，五心烦热，盗汗，遗精，咽干口燥，舌红少苔，脉细数；偏于肾阴虚者，兼见形寒肢冷，神疲乏力，遗精早泄，月经量少，色淡，小便清长，夜尿频数，舌淡苔薄白，脉沉细。二、治疗方案（一）辩证论治：参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》（ZYYXH／T401—2012腕舟骨骨折）1气滞血瘀：骨折初期，局部瘀血、肿胀、疼痛明显。治以活血化瘀、行气通络，消肿止痛。方用桃红四物汤加减。2瘀血凝滞，断骨未续：骨折中期，局部肿痛已基本消失，骨折已稳定。治以舒筋活络，接骨续筋。方用舒筋活血汤加减。3气血亏虚、肝肾不足：骨折后期，已有骨痂生长，进入功能恢复阶段。治以壮筋骨，养气血，补肝肾为主。药用合骨颗粒，中药方拟十全大补汤或八珍汤加减（气血亏虚），补肾壮筋汤加减（肝肾亏虚），六味地黄丸、左归丸加减（偏于阴虚），肾气丸加减（偏于阳虚）。（二）外治疗法：1初期：以活血化瘀、消肿止痛类药为主。选用提伤散敷贴。石膏外固定。2中、晚期：以接骨续筋、舒经活络药为主。采用中药熏洗、揉擦，配合功能锻炼。（三）固定方法:参照教科书《中医骨伤科学》（十二五规划教材第九版）适用于新鲜稳定型骨折。采用管型石膏外固定。固定位置:前臂保持于中立位、腕关节在轻度屈曲及最大桡偏位时可维持骨折的良好对位。固定长度：因骨折的部位而异。石膏近端:结节部骨折固定至肘下部,腰部骨折和近端骨折固定至肘上部；石膏远端:均固定至掌指关节,拇指不予固定,因其活动对手功能恢复有利,而对骨不连无促进作用。固定时间：结节部关节外骨折，石膏固定6周；关节内稳定骨折，石膏固定12周；远侧1/3骨折及腰部骨折固定10-12周；近侧1/3骨折固定12-20周。（三）手术治疗:适用于明显移位性舟骨骨折及腕关节失稳；骨折后经非手术治疗3-6个月无愈合迹象或缺血性坏死者；有症状或伤后3-4个月未治疗，仍有明显症状者。(1)加压螺栓内固定(Herbertscrew,或称加压螺丝钉):用于治疗新鲜不稳定型骨折和晚期骨不连及伴有DISI畸形者,通过楔形植骨矫正舟骨背凸和短缩。该法利用前后螺纹外径和螺距的不同对骨折端起加压作用以促进愈合；内固定确切可靠,并可矫正畸形和移位。术后可早期活动以改善功能,亦不用再次手术取出,骨折愈合率高,已成为不稳定型舟骨骨折的主要治疗手段。(2)桡动脉茎突返支骨瓣植入术:适用于骨不连或缺血性坏死的病例。桡动脉到达腕部，分成深浅2支，深支于鼻烟窝处向深部走行参与构成掌深弓，其在行程中位于腕背拇长短伸肌腱之间发出向尺侧行走的腕背支及向桡骨茎突走行的茎突返支，以此动脉设计皮瓣，带周围筋膜组织骨膜及桡骨茎突部分骨质，游离后翻转植于舟骨缺损部，因其血供丰富且带骨膜成骨快，可明显提高骨不连、骨坏死愈合率。(3)植骨术或桡骨茎突切除术:适用于舟骨骨折延迟愈合或不愈合，但无明显坏死征象。骨折明显桡侧偏移位，妨碍桡偏活动者。(4)近排腕骨切除术:最适用于合并创伤性关节炎、但头状骨完好的病例。可消除腕痛、减轻损伤、改善腕关节功能。(5)桡腕关节融合术:适用于腕关节广泛性创伤性关节炎、头状骨关节面已破坏的病例。手的握力尚可,但腕关节功能完全丧失,因此临床应用时应慎重考虑。三、疗效评价（一）评价标准疗效评价参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行评定。治愈：骨折对位满意愈合，功能完全或基本恢复。好转：骨折基本愈合，对位良好，功能恢复尚可。未愈：骨折不愈合，局部压痛、叩击痛，腕部功能障碍。（二）评价方法参照疗效标准，在治疗后三个月分别由专门人员对患肢外形、疼痛、肿胀、行走功能及X线片愈合情况等作出评价。