古航课件一

课件第二军医大学附属长海医院古航讲课目录适时终止妊娠双胎妊娠胎儿监护PPROM（中国2015）凶险性前置胎盘羊水过少羊水栓塞2014中国早产指南讲课目录安全预防初次剖宫产剖宫产瘢痕妊娠诊治共识的解读VBAC妊娠期急性脂肪肝妊娠期甲状腺疾病筛查2015妊娠高血压指南GDM妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南-2014妊娠期糖尿病第二军医大学附属长海医院古航妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。PGDM：孕前糖尿病GDM：妊娠期糖尿病GCT：葡萄糖负荷试验OGTT：葡萄糖耐量试验FPG：空腹血糖PPG：餐后血糖HbA1c:糖化血红蛋白孕前糖尿病（PGDM）符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM：1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。孕前糖尿病（PGDM）1.空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl).2.75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl).3.伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl).4.糖化血红蛋白（HbA1c)≥6.5,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。妊娠期糖尿病（GDM）GDM指妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。妊娠期糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响1.胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率15-30%2.妊娠期高血压发生率为正常妇女的3-5倍3.糖尿病孕妇抵抗力下降易感染、泌尿道感染常见4.羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍5.巨大儿发生率增高、难产、产道损伤，手术产6.易发生酮症酸中毒妊娠期糖尿病对母儿的影响对胎儿的影响：1.巨大儿发生率增加：25%~42%2.胎儿宫内生长受限：发生率21%3.早产儿：发生率10%~25%4.胎儿畸形率提高：6%~8%对新生儿的影响：1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加2.新生儿低血糖3.新生儿红细胞增多症4.新生儿远期并发症GDM诊断方法和标准1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周以后首次就诊时行OGTT。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，实验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92,180,153mg/dl).任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。GDM诊断方法和标准2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24--28首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L,可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。GDM诊断方法和标准3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。筛查流程首诊，≤24w筛查或高危妇女：空腹、随机或HbAICFBG≥5.1~7.0FBG5.1orHbAIC6.1%or随机BG11.124~28w行75克OGTT高危孕妇PGDM↓FBG≥7.0orHbAIC≥6.5%or随机BG≥11.1,并经空腹或HbAIC确认需要说明需要强调的是2010年IADPSG标准中曾指出，妊娠早期空腹血糖≥5.1mmol/L可诊断GDM。但WHO专家建议及2011年ADA未将该指标列为GDM诊断标准。中国回顾性资料分析显示，妊娠早期FPG≥5.1mmol/L妊娠妇女中仅部分在妊娠中、晚期发展为GDM，且妊娠早期FPG与妊娠结局无明显相关。一、孕妇血糖监测1.血糖监测方法：（1）自我血糖监测采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；孕妇血糖监测血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（FBG）及三餐后2h末梢血糖共4次；孕妇血糖监测（2）连续动态血糖监测（CGMS）:可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。孕妇血糖监测2.妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L（95、120mg/dl）特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L（140mg/dl）；夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）；妊娠期HbA1c宜5.5%.血糖控制目标全血血糖mmol/L血浆血糖mmol/L空腹5.35.8餐后一小时7.88.6餐后二小时6.77.2孕妇血糖监测PGDM患者妊娠期血糖控制目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L(60-99mg/dl);餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L(100-129mg/dl);HbA1c6.0%无论GDM或PGDM,经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。孕妇血糖监测3.HbA1c水平的测定：HbA1c反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月监测1次。孕妇血糖监测4.尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒（DKA）的一项敏感指标。孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。孕妇血糖监测5.尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1.妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2.羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。孕妇并发症的监测3.DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4.感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。孕妇并发症的监测5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6.其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1.胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2.胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。胎儿监测3.胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验（NST）,孕36周后每周2次NST.可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。胎儿监测4.促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前（一）一般建议建议所用计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG；即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。（二）糖尿病并发症的评价1.DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年（B级证据）。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。糖尿病并发症的评价2.DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。较严重的肾功能不全患者（血清肌酐265umol/L）,或肌酐清除率50ml/(min.1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。糖尿病并发症的评价3.糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿储留及体位性低血压等。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。（三）妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。妊娠期药物的合理应用1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（E级证据）。妊娠前药物的合理应用2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3.应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽早控制血糖，使HbA1c6.5%,使用胰岛素者HbA1c可7%（B级证据）。GDM的分级GDM分为以下2级：A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围；A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM.治疗糖尿病的基本治疗为饮食治疗，运动治疗和药物治疗。妊娠糖尿病须二者兼顾治疗：一，达到血糖正常化二，预防及减少因妊娠糖尿病引起的母胎并发症三，稳定或延缓糖尿病引起的并发症四，病情轻控制良好者争取达到足月分娩二、妊娠期（一）医学营养治疗一旦确诊GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何检测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。医学营养治疗70%~80%的GDM可