教学查房范例

科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！内科教研室教学活动记录表活动类别教学查房主持人杨水泉主任医师教研室内科教研室承担科室神经内科教学小组时间2007年9月12日4:00-4:40pm地点神经内科病房及示教室参加人员本院医师吴春霞主治医师、孙屿医师、汪学军医师实习医师刘丙科、洪伟平、吴镇丽、凌宏劲活动目的通过查房，使实习医生复习、掌握神经系统重点体查方法；SAH在病理生理方面的几大危害；动脉瘤性SAH的临床表现和特点。病历摘要一、基本情况：患者伍爱金，女性，50岁，因“突发头痛3天”于2007年9月10日由外院转入，住院号：201546。二、病例特点：1、患者中年女性，无头部外伤史。2、患者因“突发头痛3天”由外院转入。缘患者于3天前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双外侧颞部为主，半天来出现呕吐胃内容物多次，非喷射样，非咖啡样液体，无头晕，无抽搐，无肢体乏力，无大小便失禁，外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。患者家属要求转我院进一步诊治，拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来患者呈嗜睡状态，大小便未见异常。既往有高血压病1年余，无规律服药。3、入院体检：T37.0℃，P75次/分，R20次/分，BP125/79mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，精神疲倦。全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官及神经系统检查见专科情况。颈稍抵抗，气管居中。心、肺、腹部检查未见明显异常。脊柱四肢未见畸形。肛门、生殖器未查。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力正常，肌力V级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（—），Brudzinski征（—）。4、辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。三、初步诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血：脑内动脉瘤破裂？2、高血压病？分析思考题1、SAH的常见病因有哪些（哪些疾病）？最常见的是？2、SAH在病理生理方面有哪些危害？3、动脉瘤（AN）的好发部位？4、动脉瘤性SAH的临床表现？其区别于其它脑血管病的特点是什么？5、动脉瘤性SAH的Hunt&Hess分级？6、动脉瘤性SAH的保守治疗包括几个方面？7、当前动脉瘤外科治疗的方法有哪些？如何选择？科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！教学查房具体过程教学查房具体过程一、病房内1、顺序进入病房，开始查房；2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、主治医师补充入院后治疗；4、住院医师进行“有重点的”体格检查；5、必要时纠正体检手法和顺序；6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结二、办公室（一）就座、介绍查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是神经系统的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）神经系统“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、肢体感觉运动相关的选择检查此外无意识障碍的患者，智能、认知、应用能力等非手法检查经常被忽视，病程记录中常难以见到，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在的问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题。4、提出本次查房的治疗意见，解释原因。（三）查房的教学内容1、提问实习医师：蛛网膜下腔出血（SAH）的概念？【解答】是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床较为常见。分为自发和外伤两类。自发性SAH占脑血管病全部的15％左右。2、提问实习医师：自发性SAH的常见病因（临床常见有哪些疾病可以引起）？【解答】（1）依次为脑动脉瘤（52％）、AVM（10％）、高血压性动脉硬化、Moyamoya病、肿瘤出血。（2）合理选择方案：A条件，B个人擅长，C根据年龄、影像结果（AN情况）、病人状况综合考量。D尊重家属在“充分知情”基础上的最后选择。（3）显微手术夹闭：是对手术医师技术能力、胆识、应变能力的考验和挑战。（4）应该充分发挥血管内治疗简便、创伤小的优势。3、提问住院医师：SAH在病理生理方面的危害？临床表现？【讲解】病理生理有6个方面的内容①脑膜刺激——头痛、颈项强直；②脑刺激——癫痫发作、精神异常、血压升高；③颅内压增高——加剧头痛、呕吐，引起脑疝；④脑神经功能损害——意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹、脑干功能障碍；脑血管痉挛——早期血流冲击刺激、血肿压迫（局部痉挛），3-5天后RBC破坏产生多种缩血科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！教学查房具体过程管物质；广泛持续脑血管痉挛会导致脑梗塞，严重影响预后，甚至导致死亡。⑤脑脊液循环障碍——急性和后期脑积水。一半病人有先兆。发病比高血压性脑出血更迅猛，剧烈头痛如“炸裂样”、频繁呕吐、颈项强直。高血压性脑出血病人多发病时出现偏瘫。临床表现的严重程度与出血部位、速度和量有关，病情与临床治疗方法的选择有关，所以临床常对其进行分级。4、提问实习医师：自发性SAH的病因检查方法？【解答】（1）CT和CTA；（2）MRA；（3）DSA：目前为金标准。国内有些医院还拥有“三维DSA设备”。5、提问住院医师：动脉瘤（AN）的好发部位？【解答】都在脑池脑动脉的分叉处，以Willis环动脉分叉处最多。原因：脑动脉内弹力层薄弱、位于蛛网膜下腔无组织支撑，而Willis环动脉分叉处动脉中层肌层缺乏，在血流冲击下逐渐形成AN。还有细菌性、创伤性。被通俗和形象地称为“颅内的定时炸弹”，其实是“不定时的炸弹”。6、提问实习医师：Willis动脉环的概念和解剖？讲解：7、提问主治医师：动脉瘤性SAH的临床常用分级？【解答】Hunt&Hess将颅内动脉瘤分为5级，目前国际通用：I无症状或轻微头痛、颈强直；II中重度头痛、颈强直、颅神经麻痹；III意识改变伴局灶性神经系统症状；IV昏迷、偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能障碍；V深昏迷、去脑强直、濒危状态。★不容易记忆？介绍方法。8、提问住院医师：SAH的保守治疗（8个方面）？【解答】目的是在入院后、AN得到根本性处理之前，安全度过此期。（1）严密监护；（2）稳定和控制血压，避免波动；（3）应用止血药：主要是抗纤溶类；（4）头痛剧烈、紧张、恐惧感：止痛、镇静药（效果常不佳）；（5）止咳、保持大便通畅；（6）防止癫痫发作：常用苯巴比妥钠加苯妥英钠；（7）维持糖和水电解质正常代谢：高血糖和低血钠常见，加重病情；（8）预防脑血管痉挛：尼莫地平(尼莫通)★导致AN破裂出血的根本原因是什么？★降颅压措施要很慎重：腰穿放CSF通常禁忌，甘露醇慎用（脑疝例外）。科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！9、提问主治医师：脑动脉瘤治疗方法选择？有何新的趋势？【讲解】（1）入院后尽早行CTA检查，初步明确AN部位、大小、瘤颈粗细、瘤顶指向。一旦变化，心中有数，便于处理。（2）显微技术瘤颈夹闭术效果肯定,被公认为是目前效果最好的治疗方法之一，为首选。夹闭AN：III级以下，尽快造影，争取3、4天内手术，术中尽可能将蛛网膜下腔血性CSF冲洗干净（而传统观念是稳定2-3周，目前遵循者已不多）。证实预后优于血管内治疗。IV级：积极治疗也常能获得较好的疗效。V级：尤其注意征求家属对处理AN的意见，积极而及时的治疗偶尔能挽救部分患者的生命。（3）当前血管内介入治疗效果接近开颅手术的治疗效果。尤其是手术处理困难的宽颈、巨大、多发性动脉瘤等,栓塞效果满意。实际临床工作中，AN的神经介入血管内治疗应用越来越普遍，简单、快捷、创伤小。尤其当非常有必要处理AN而又不具备手术条件时，能很快解决问题。随着新型动脉内支架的应用，适应征有所扩大。10、个人的学术思想和手术经验（1）积极的治疗态度：尽快去除再出血风险。主张破裂动脉瘤均应急症手术或栓塞治疗。原因是：首先，AN不作根本性处理，则下步很多治疗无法进行，如降颅内压、引流血性CSF、脑积水的治疗都要依赖于AN确切处理之后；其次，AN随时可能再次破裂。（四）大家提问时间（手写）三、总结颅内AN是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因,严重威胁人类生命的疾病。出血、尤其是再次出血后死亡率高，而幸存者中约1/3神经功能受损,且有再次出血的可能。颅内AN的病情特点,要求我们当机立断判断病情,权衡手术和介入干预的风险和病情继续发展的后果。颅内AN的治疗基本原则是尽早诊断、尽快治疗。然而目前对于颅内动脉瘤的治疗还没有形成完全统一的认识,不同的治疗中心乃至不同的医生可能采取不同的治疗方案。必须看到，错误的选择将会给患者及其家庭带来更大的痛苦，我们必须按照最大效益原则,首先选取对病人最为有利的治疗方法,充分考虑患者的病情需要、家属意愿和经济状况,尤其当动脉瘤既适于手术治疗也适合血管内治疗时,应该尊重患者或家属的意愿,制定出合理的治疗方案。教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见存在问题、亮点和评价意见：签名：；日期：年月日教研室评价意见签名：；日期：年月日注：此表用于教研室（组）记录临床教学活动，如教学病例讨论、教学查房、集体备课、评教评学、实习生座谈会、入科教育、出科总结等。科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！神经内科教学查房（备课内容）（2007年9月12日）一、病房内1、顺序进入病房，开始查房；2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、主治医师补充入院后治疗；4、住院医师进行“有重点的”体格检查；5、必要时纠正体检手法和顺序；6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结二、办公室（一）就座、介绍查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是神经系统的“重点查体”？解释：在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）神经系统“重点查体”的内容和顺序？解释：自然状态、生命体征、意识与智能、肢体感觉运动相关的选择检查此外无意识障碍的患者，智能、认知、应用能力等非手法检查经常被忽视，病程记录中常难以见到，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在的问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题。4、提出本次查房的治疗意见，解释原因。（三）查房的教学内容1、提问实习医师：蛛网膜下腔出血（SAH）的概念？解答：是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床较为常见。分为自发和外伤两类。自发性SAH占脑血管病全部的15％左右。2、提问实习医师：自发性SAH的常见病因（临床常见有哪些疾病可以引起）？解答：依次为脑动脉瘤（52％）、AVM（10％）、高血压性动脉硬化、Moyamoya病、肿瘤出血。3、提问住院医师：SAH在病理生理方面的危害？临床表现？讲解：病理生理有6个方面的内容(1)脑膜刺激——头痛、颈项强直；(2)脑刺激——癫痫发作、精神异常、血压升高；(3)颅内压增高——加剧头痛、呕吐，引起脑疝；(4)脑神经功能损害——意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹、脑干功能障碍；科技创新世界，教学决定未来---科教以人为本！(5)脑血管痉挛——早期血流冲击刺激、血肿压迫（局部痉挛），3-5天后RBC破坏产生多种缩血管物质；广泛持续脑血管痉挛会导致脑梗塞，严重影响预后，甚至导致死亡。(6)脑脊液循环障碍——急性和后期脑积水。★一半病人有先兆。发病比高血压性脑出血更迅猛，剧烈头痛如“炸裂样”、频繁呕吐、颈项强直。高血压性脑出血病人多发病时出现偏瘫。★临床表现的严重程度与出血部位、速度和量有关，病情与临床治疗方法的选择有关，所以临床常对其进行分级。4、提问实习医师：自发性SAH的病因检查方法？（1）CT和CTA：（2）MRA：（3）DSA：目前为金标准。国内有些医院还拥有“三维DSA设备”