实验十 职业中毒案例讨论

职业中毒案例讨论实验目的•掌握职业病诊断和处理原则•熟悉工作场所职业病危害的调查与评价方法•掌握职业中毒案例的分析方法。据卫生部24日在京通报我国职业病发病情况：卫生部表明，2005年，全国30个省、自治区、直辖市（不包括西藏、港、澳、台）各类急性职业中毒326起613例，死亡28例，病死率4.57%。公布的还有慢性职业中毒数字：报告1379例，居前三位的分别是铅及其化合物中毒589例、苯中毒253例、砷及其化合物中毒119例，分别占42.72％、18.35％和8.63％。一、职业中毒的概念（一）职业中毒：生产过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒。（二）职业中毒的表现形式:1、急性中毒（acutepoisoning）2、慢性中毒（chronicpoisoning）3、亚急性中毒（subacutepoisoning）迟发性中毒（delayedpoisoning）二、主要临床表现毒物种类不同临床表现各不相同。同一毒物不同中毒类型损害也可累及不同靶器官。职业中毒可累及全身各个系统。三、职业中毒的诊断职业史：车间、工种、工龄、毒物种类、操作方法、防护措施、既往的工作经历等。劳动卫生现场调查：了解患者所在岗位的实际接触、空气中毒物浓度、环境卫生状况、预防措施症状和体征：按临床表现来判断是否与所接触毒物的毒作用相符。应注意各种症状发生的时间和顺序及其与接触职业性有害因素的关系。实验室检查：对职业中毒的诊断具有重要意义。四、职业中毒的急救与治疗1、急性职业中毒（1）现场急救（2）积极解毒（3）支持治疗2、慢性职业中毒（1）脱离接触，有效解毒（2）对症治疗（3）一般治疗四、职业中毒的预防“三级预防”原则一级预防1、排除和控制生产环境中的毒性物质2、合理使用个体防护用品3、加强健康教育和职业卫生技术服务二级预防早发现；早诊断；早治疗三级预防脱离毒物；积极治疗；预防并发症；促进康复实验内容案例1患者肖某，男性，35岁，于1988年以来感头痛、头晕、失眠、记忆力减退，全身乏力、关节疼痛，食欲不振，近两年来上述症状加重，并出现经常性脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.5℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg，心肺（-），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X光照片未见异常改变。问题讨论11、上述材料中，你认为病史还应补充什么内容？2、当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3、引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？案例1(续)进一步追问患者职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅熔融的铅水浇进字模中，浇板时有大量的铅蒸汽逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。问题讨论24、慢性铅中毒临床表现有哪些？5、要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6、对患者的工作场所应进行哪些职业危害调查？案例1(续)对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m3–0.83mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治，入院检查：尿铅12.5umol/L，尿ALA80.5umol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5mol/L，诊断为慢性中度铅中毒。问题讨论37、常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8、除解毒治疗外，还应给予哪些辅助治疗？9、经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？案例1(续)职业病院组织一调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色烟，熔铅锅上方有一排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他人，大多反映有头痛、头昏、记忆力减退和四肢无力，肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中，有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中四人有肢端麻木，一人有中毒性周围神经病。问题讨论410、该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11、试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体检属于哪一级预防？案例2患者张某，女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员，因头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而入院，入院检查：神志清楚、呈贫血面容、皮肤粘膜无於点，体温37.5℃，呼吸21次/min，血压110/65mmHg，心肺（-），腹部平软，肝在肋下1.5cm，血象检查：白细胞计数2.5×109/L，中性粒细胞1.3×109/L，血小板50×109/L，红细胞3×1012/L，血红蛋白60g/L；尿常规检查（-）；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。问题讨论11、引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么？其接触机会有哪些？2、要确定其为职业中毒，还应调查什么？案例2(续)患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库管理员工作，工作一贯勤勤恳恳，每天都在仓库工作，仓库中有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为120mg/m3，最高达360mg/m3，是标准值（6mg/m3）20-30倍，诊断为慢性苯中毒。患者的办公室设在仓库内，工作时无任何防护措施，室内无通风排毒设备。无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等为有毒物质，从事此工作后出现头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血才去医院就诊。问题讨论23、试述慢性苯中毒的临床表现及毒作用机制。比较急、慢性苯中毒的临床表现有何不同？4、指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么？5、如何防止此类事件发生？案例2(续)住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物和泼尼松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象已回升至正常水平，即出院，休息半个月后，又回到原岗位工作。继续从事仓库保管工作，7个月后患者出现反复发热，口腔溃疡、月经过多、牙龈出血等，症状较以前加重而再次入院治疗。问题讨论36、简述慢性苯中毒的治疗和处理措施？7、患者为什么再次住院？其后果如何？8、此患者经治疗出院后，应注意什么事项？1、确诊为什么病，治疗过程中所用药物，治疗效果如何等。职业史治疗史2、以上资料中无明确的职业史，一般会考虑急性阑尾炎、溃疡肠穿孔、胰腺炎、急性胃炎等。3、常见的毒物有铅等；接触该物质的工种有：铅锌矿的开采和冶炼；熔铅作业（铅丝、铅皮、铅管等的制造，印刷也铸版、铸字等、废铅回收）；铅化合物的生产和使用4、消化系统：血液造血系统其他：铅线；Fanconi综合征；女性出现月经失调和流产等。神经系统5、还应进行实验室的检查，这一向项对铅中毒的确诊十分重要。检测血铅、尿铅等生物材料中铅的含量检测体内相关酶的含量（ALA、FEP、ZEP等）6、对工作场所应进行以下的调查：环境卫生空气中毒物浓度通风设施如何机械化浇板厂房布局是否合理个人防护用品的使用状况7、常用的解毒剂有：依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）和二巯基丁二酸钠等金属络合剂；作用机制：络合作用依地酸二钠钙可与体内的钙、锌等形成稳定的络合物而排出，可能导致血钙降低及其他元素排出过多，长期用药可能会出现“过络合综合征”，患者出现疲劳、乏力、食欲不振等。应注意：8、铅中毒病人的治疗首先是驱铅治疗其次应该对患者进行相应的对症治疗再次应进行促进患者康复的治疗9、经驱铅治疗，患者出院后，应该根据患者的中毒情况作出相应的处理。（轻、中、重）注意休息，合理营养、补充维生素。轻中度中毒患者，愈后可恢复原工作，不必掉离铅作业，作好定期体检。中度中毒患者，必须掉离铅作业，并积极治疗。10、该工作场所存在下列问题：工作车间内铅烟浓度严重超标；通风排毒状况不佳；个体防护不严格等。针对以上问题，应采取如下措施：加强车间内的通风排毒，以降低车间内铅烟的浓度，使其在国家规定的工作场所中有害物质限制范围内。对职工进行职业卫生宣传教育，增强健康保护意识，自觉的穿防护服，带防毒罩、手套，使用防毒膏等。浇板车间的浇板工作尽量的采用机械化、自动化和密闭化的生产，减少工人对毒物的接触。11、职业卫生和职业病的的防治过程中，首先是医疗卫生服务和卫生行政监督管理，其次是提供有效的卫生职业技术服务；再次是开展支持性的科学研究、人力资源的开发和健康教育。在整个的工作过程中遵循“三级预防”和“安全第一，预防为主”的安全生产原则。在职业病的防治过程中具体体现:职业病院组织工人体检应该属于二级预防1、引起再生障碍性贫血的毒物有：苯、乙二醇醚类等；接触苯的职业有：有机化学合成中的一种原材料，制造苯乙烯、合成橡胶、塑料、洗涤剂等；作为溶剂、萃取剂和稀释剂，用于生药过程，以及油漆、油墨和人造革的生产；苯的制造，煤焦油的分馏、石油的裂化重整等；用做燃料，工业汽油中苯的含量可高达10%以上。2、要确诊为职业病应了解患者的职业史、劳动现场调查等资料。职业史（工种、工龄、车间、工种、工龄、毒物种类、操作方法、防护措施、既往的工作经历）劳动现场的调查（实际接触、空气中毒物浓度、环境卫生状况、预防措施）3、慢性苯中毒的临床表现：神经系统血液造血系统其他（皮肤、生殖系统、免疫系统等），苯可引起各种类型白血病，国际癌症研究中心（IARC），已确认苯为人类致癌物。慢性苯中毒的毒作用机制迄今仍未完全阐明，目前有以下观点：（1）代谢产物酚→抑制造血细胞的核分裂（2）代谢产物酚抑制巨噬细胞的DNA合成→抑制了造血因子的生成（3）代谢产物酚干扰造血微环境引发氧化应激突变和凋亡（4）染色体损伤急性、慢性苯中毒的区别：慢性苯中毒血液造血系统神经系统生殖系统免疫系统皮肤急性苯中毒中枢神经系统4、造成慢性苯中毒的原因：工厂有关制度不健全个人未对车间内的环境卫生、空气中苯浓度进行检查和检测缺乏防护措施和通风排气装置缺乏卫生宣传教育，无在岗期间和上岗前的健康检查制度缺乏自我保护意识5、要防止此类事件发生，应做好以下工作：上岗前的健康检查和在岗期间的定期健康检查对车间内环境卫生和空气中毒物浓度的检测加强健康教育，增强劳动者的自我保护意识使用各种防护设备，加强室内通风排毒6、慢性苯中毒的治疗首先是恢复造血功能的治疗；支持治疗，促进康复苯中毒一经确诊，应该掉离接触苯作业，积极治疗，并根据病情适当休息。7、患者已经确诊为再生障碍性贫血，根据职业禁忌症，应该掉离原工作环境。8、患者治疗出院后，应该加强营养，适当休息，定期到医院进行检查，恢复后应调离苯作业。用无毒或低毒的物质代替毒性大的物质。改革工艺过程。(水银温度计的生产、静电喷漆)生产过程尽量采用自动化、机械化和密闭化。加强通风换气。（局部抽出式机械通风系统）厂房建筑，生产过程合理安排。在生产设备的防护和通风措施不够完善时，特别实在进行生产事故抢救和进入设备内检修时，个体防护尤为重要。防毒面具（一般在作业场所中毒物很高或氧含量在16%以下时才使用）防护服装防护油膏加强卫生宣传教育，普及职业卫生知识。做好生产环境检测作好健康监护工作合理营养职业接触限制（occupationalexposurelimit）：为保护作业人员健康而规定的工作场所中有害因素的接触限量值。铅中毒：苯中毒中枢神经系统血液造血系统消化系统：神经系统血液造血系统皮肤、其他：铅线；Fanconi综合征；免疫系统女性出现月经失调和流产等。苯可引起各种类型白血白血病，已确认苯为人类致癌物