儿内科诊疗常规

1特发性血小板减少性紫癜【基础】定义特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由于循环血液中抗血小板抗体的存在，导致血小板破坏增加而引起的单纯性血小板减少可在6个月内缓解的，临床上称之为急性，在6个月内血小板计数少于150000/mm3的，称之为慢性病理学/病理生理学1.抗体产生的原因尚不清楚，但假设抗体是在对外来抗原或血小板膜有交叉作用的药物的反应过程中产生的2.最常鉴定出的血小板抗体石抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的特异性抗体3.血小板被抗体包裹，并被脾脏和其它网状内皮器官中的巨噬细胞识别，进而被破坏4.骨髓通过增加血小板的生成来代偿被破坏的血小板遗传学未阐明流行病学1.ITP是儿童期最常见的获得性血小板疾病22.15岁以下儿童的发病率约为4/100000~8/1000003.在儿童期ITP中，男女发病率同等（在慢性ITP中，男：女比率为1:3）4.诊断为急性ITP的高峰年龄为2~5岁。不足1岁的幼儿或10岁以上的儿童更多可能形成慢性ITP并发症1.颅内出血（ICH）的发生率为1/1000，并且是患ITP儿童的主要死因—颅内出血几乎只发生于血小板计数少于20000/mm3时（常低于10000/mm3）并且可能是自发性的，没有外伤史—传统上认为ICH更常发生于疾病的早期，但最近的文献称，ICH可发生于任何时间2.其它部位的明显出血（如胃肠道、视网膜）已有报道，但非常少见预后1.急性ITP患者预后极好，慢性ITP较难治疗，因此，发生出血并发症的危险性增加2.不可能预测谁的急性ITP可得到缓解，谁会持续为慢性ITP3.慢性ITP较高的发病率与潜在疾病有关，如系统性红斑狼疮、HIV或埃文思综合征3【鉴别】1.血小板破坏增加所致的血小板减少：如溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓形成性血小板减少性紫癜（ITP）、假体引起的机械性消耗（心脏瓣膜或血管移植物、导管）、DIC、脓毒症、血管炎、卡-梅综合征（血管畸形伴血小板消耗）、脾功能亢进、肝素诱导的血小板减少2.血小板生成减少引起的血小板减少：如骨髓浸润（白血病、淋巴瘤和其它恶性肿瘤）、药物诱导和骨髓抑制（如化疗）、再生障碍性贫血、病毒（如EBV、HIV）诱导的抑制、冯·威勒布兰特病Ⅱb型、由非辐射引起的血小板减少综合征、范科尼贫血、伯-苏综合征、威-奥综合征、May-Hegglin异常、遗传性血小板减少症（X连锁或AD）、某些代谢性和染色体疾病3.在实验室检查中血小板的凝集或巨血小板能人为地减少仪器得到的血小板计数。检查血涂片以便进一步证实【资料收集】病史1.儿童急性发病，有时一夜之间就形成了瘀点或紫癜。不伴有苍白、疲劳、体重下降或持续性发热2.一半的病例在发病前1~3周有病毒感染史（尤其是水痘，也可以为EBV、CMV）43.询问有无寻常青肿、瘀点和紫癜，尿或粪便中有无出血，鼻出血，刷牙时牙龈出血以及4.神经状态的任何改变5.最近的疫苗接种情况，特别是MMR疫苗6.用药史，主要是抗血小板作用的药物（如ASA、癫痫药物、肝素）7.其它自身免疫疾病的证据（如类风湿或胶原血管的症状、甲状腺病、溶血性贫血）8.出血性疾病的家族史通常是阴性的，询问家庭中自身免疫病的情况特殊问题应询问出HIV的危险因素，因为儿童ITP样的血小板减少可以使HIV的一种表现【体格检查】1.凝集的瘀点或大片的青肿在皮肤上非常明显2.口咽部紫癜、鼻孔内有干的血液或血凝块3.体格检查其他方面应该是正常的4.如果有苍白、黄疸、淋巴结病、骨痛、关节炎或器官肿大（5%~10%的病例可有轻度脾大），应考虑其他诊断5.所有病人都应进行眼底检查【实验室检查】5检查1.根据单一的血小板减少，而没有其他的实验室检查异常或体格检查异常（除了出血），就可诊断2.CBC发现血小板计数减少，而WBC计数和血红蛋白正常（如果存在继续出血，则可能有轻度贫血）3.进行外周血图片检查以鉴别血小板凝集与真正的血小板减少。有些可见的血小板是增大的。血涂片其它方面的检查是正常的，没有红细胞碎片，没有球形红细胞，没有外周原始细胞4.血小板计数经常少于20000/mm3（慢性ITP趋向大于30000/mm3）5.PT和PTT是正常的，出血时间延长，但这些检查是非必需的6.直接抗球蛋白试验（DAT）以排除同时存在的自身免疫性RBC溶解病7.对亚组病人，包括年龄较大的女孩、慢性ITP病人和怀疑有自身免疫疾病者，应进行抗核抗体（ANA）检查8.如果确认有HIV危险因素，应进行HIV检查9.是否需要进行骨髓抽吸检查尚存在争议，但在血小板计数较低时，这项检查也是安全的—如果出现贫血，WBC计数异常，外周血涂片发现有白血病性原始细胞或器官肿大，黄疸、淋巴结病，则需要进行骨髓检查—大多数血液病学家在用皮质类固醇治疗前，都做骨髓抽吸检查10.骨髓检查发现巨核细胞数量正常或增加，而其他方面的形态和细胞构成正常611.检测有无血小板相关抗体（直接或间接地）并未证实临床意义12.对较复杂的病人，若怀疑为慢性ITP，则需检测血小板相关的IgG【治疗方法】哪些病人需要治疗尚有争议。美国血液学会提出的治疗准则包括—有致命性出血的任何病人—血小板计数大于20000/mm3并有出血表现（如粘膜出血）的任何病人—血小板计数小于10000/mm3的任何病人1.积极学走路的小孩或有外伤危险的孩子通常需要治疗2.内科治疗可阻碍抗体介导的血小板清楚，并急剧升高血小板计数，但是，并不能改变长期的病程3.年长的儿童若没有严重出血，只进行观察就可以了，但要进行充分的监督和随访4.避免使用影响血小板功能的药物，如阿司匹林、布洛芬和抗组胺的寒性药物5.注意防止创伤：限制活动，戴头盔，在床周围放上软垫6.教育父母观察ICP的症状和体征急性ITP的治疗1.皮质类固醇：80%有效，在72小时内血小板计数可超过20000/mm3。最常见的用法是口服强的松，2mg/(kg·d)，在2~4周7内，逐渐减量。优点：用药方便（口服、门诊）、成本低。副作用：喜怒无常、体重增加、食欲大大增加。缺点：在类固醇开始治疗前，许多血液学专家需要做骨髓抽吸检查以排除白血病。长期类固醇治疗有严重的副作用2.静脉内应用免疫球蛋白（IVIG）：通常的用量为1g/(kg·d)，静注，如果反应缓慢或没有反应，则应经常反复使用。优点：在较短的时间内，使血小板计数上升到20000/mm3以上（24小时），骨髓抽吸可以延迟进行。缺点：成本高，输注时间长（6~8小时）过敏反应，10%~30%的病例有无菌性脑膜炎伴严重头痛，50%~75%的病例头痛、恶心、呕吐或发热。可预先给予对乙酰氨基酚和苯海拉明3.抗-D免疫球蛋白（Win-Rho）：用含有抗Rh(D)抗原的抗体浓集RBC，这样可封闭脾脏内巨噬细胞上的Fc段受体；因此仅用于Rh(+)的病人。计量为50~75μg/kg，在几分钟内静注完。抗-D比静注IG便宜，但比类固醇价格贵。过敏性副作用的发生率比静注IG低（10%），并且不引起无菌性脑膜炎。可导致轻度溶血伴暂时性血红蛋白降低1~2g/dL慢性ITP的治疗一般来说，慢性ITP的孩子很少有出血的表现，只能经常性观察—脾切除：约有70%的病人会完全缓解，未发现有手术的术前征兆。缺点：手术发病和脾切除后荚膜微生物会引起脓毒症的危险性8（处理方法包括接种抗流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌的疫苗，并终生预防性地使用青霉素）—内科治疗：静注IG、皮质类固醇或抗-D免疫球蛋白、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素）、长春新碱、丹那唑以及单克隆抗Fc受体。对于难治性病例，可采用血浆除去法和葡萄球菌蛋白A吸附法，出去血液中的抗体，并已取得有限的成功致命性出血目的是制止出血。输入的血小板会像原来的血小板一样被破坏掉，但它有助于止血。可同时给予IVIG。在致命性出血治疗期间，经常需要多种形式的治疗，有时需要紧急脾切除。血浆除去法也是有效的【随访】1.自发性康复师正常的（60%在3个月内，80%在6个月内，90%在一年内），与重大出血相关的发病率与死亡率是极低的（5%）2.在慢性ITP的病人中，在诊断后长达10~20年内，20%病例血小板减少会自发性缓解【问题解答】问：为什么血小板输注不能用于增加血小板计数？答：可观察到输注的血小板被迅速破坏掉，并不会是血小板计数增加9问：在再一次病毒感染后，ITP会再发吗？答：仅有一少部分病人会再发问：在血小板计数恢复正常前，怎样限制活动？答：对血小板计数极低的儿童，常用的限制活动的方法是避免单腿一直站立问：多长时间应检查一次血小板计数？答：早期应随访对治疗的应答。以后，在复发危险很高的时期内（如类固醇减量后）进行计数，此后，每月计数一次，直至看到血小板计数正常。缓解后，只在临床上怀疑有复发性血小板减少时，再进行血小板计数。问：由于治疗逐渐停止（4~5周）而出现的血小板计数下降，这时能反复给予静注IG或抗-D免疫球蛋白吗？答：是的。有些慢性ITP病人要每月一次静注IG治疗，连续几年都没有问题。如果血小板计数降低，皮质类固醇也可再开始使用。婴儿痉挛【基础】定义10婴儿痉挛是指肌阵挛发作，通常成簇发生，伴有典型的EEG图：电位高，无序减慢，多病灶峰以及明显的不同步性（成为高度节律失常）。发生屈肌、伸肌、混合型的屈肌/伸肌以及静止/运动的不自主动作突发。婴儿痉挛、高度节律失常以及智力发育迟缓联合出现，这称之为韦斯特综合征。婴儿痉挛可分为能确定特异病因的有症状痉挛，和没有发现潜在病因的隐原性痉挛病因1.结节性硬化2.唐氏综合征3.伊卡第综合征4.代谢性疾病（先天性乳酸酸中毒、PKU）几乎出生前或围生期脑损伤的任何病因都可导致婴儿痉挛，包括脑膜炎、缺氧缺血性损伤、尿毒症以及先天性感染。遗传学先证者的家属成员癫痫发病率较高，提示为多因素遗传。结节性硬化可以使散发性或常染色体显性遗传。流行病学活产儿发病率为0.25/1000~0.42/1000。发病高峰年龄为4~9个月；通常在1岁以前发病。男孩比女孩往往更容易受累。11相关疾病1.宫内感染2.脑畸形3.围生期窒息4.产前/围生期中风5.伦-格综合征6.CNS感染7.脑室内出血8.脑核黄疸症9.以上提高的遗传性疾病10.40%的婴儿的痉挛是阵发性的【预后】婴儿痉挛的发育性预后差。约65%~90%的病人在初次诊断时就有发育延迟，也许这些孩子只有10%能获得正常的认知、身体和教育的发育。患有婴儿痉挛的孩子中。有55%~65%继续发展成其它癫痫类型，23%~50%形成伦-格综合征。隐原性痉挛组的病人预后较好，40%可有正常的认知发育，并且经长期随访，不再有癫痫发作。【鉴别】1.非癫痫性疾病：良性肌痉挛、与胃食管反流相关的体位、震颤小12发作2.婴儿肌阵挛性癫痫—良性—严重肌阵挛性癫痫（早期婴儿癫痫性脑病或EIEE）【资料收集】1.产前或围生期病史，包括—母亲的年龄—妊娠并发症—围生期疾病2．应询问有无TS家族史或以前的孩子有无婴儿痉挛史3.需要详细询问发育史以确定先前存在的任何发育延迟4.详细地描述发作情况，有助于鉴别痉挛与非癫痫性发作，然而这些疾病与婴儿痉挛在视觉上可能无法区分【体格检查】1.检查一般的生长参数，特别是头尾，因为小头说明先前存在脑异常，且预后较差2.在全身体格检查中，寻找畸形（唐氏特征，伊卡第综合征中的视网膜缺损），提示有遗传异常，肝肿大提示有先天性代谢缺陷或先天性感染3.应进行仔细的皮肤检查，包括伍德光检查，以寻找神经皮肤疾病13的证据。特别是与TS有关的低色素斑4.在神经系统检查中，要特别注意警觉水平，与年龄相称的发育标志的到达标准以及运动紧张性【实验室检查】1.根据EEG诊断：电位高，无序减慢，多病灶峰，明显的不同步性，称之为高度节律失常2.常规血液检查应包括电解质、钙、葡萄糖，但一般无阳性发现。染色体分析；代谢性检查，包括血液乳酸和丙酮酸、血清氨基酸和尿有机酸；TOUCH效价有助于鉴别潜在病因3.如果没有发现病因，可以行腰椎穿刺以寻找CNS感染或乳酸酸中毒的证据4.神经系统影像学检查对确定病因最有帮助，最好选择MRI检查，因为这项检查对异位和病灶解剖异常分辨率高，但是，与宫内感染有关的颅内