叙事医学20140606

Narrativemedicine叙事医学广西南宁植物路52号303医院心理服务中心•一、叙事医学的产生背景与理念•二、什么是叙事医学•三、叙事心理治疗•四、叙事疗法给心理、教育工作者的启发医生擅于诊断，判断了病情，却害怕见证病患对生命的恐惧。我们愈加倚重仪器、检查、数据，却少了坚定的口吻和温柔的接触。医学术语如此专业，病历上只见反复的记述，却遍寻不着病患对疾病的认知看待。医师常扛着专业的坚持踌躇独行，而患者面对艰难的生命常无所是从。我们正处于一个同情心容易被忽视的时代。一、叙事医学的产生背景与理念医学文化研究者大卫路莫里斯提出，现代医学视角是生命医学,人类是自己的基因、器官和医学实验数据，而后现代视角是生命文化:人类是由故事构建起来的,文化、遗传、人际、心理和情绪的生命叙事。阅读、聆听和书写疾病故事是医生的工作。疾病叙事的兴起是对生命医学模式重视疾病、漠视人性的反抗。•现代主义和后现代主义的最大区别在于两者对“真实”（reality）的看法不同。•现代主义者崇尚客观的事实真相，因为它们能够加以观察及进行系统化的探讨，真相就是真相，不会因为观察的人或是观察的方法不同而有所不同。•后现代主义则相信主观的事实真相，也就是说事实真相会随着使用的观察历程的不同而改变，事实真相取决于语言的使用，并且大部分受到人们所处的背景环境的影响。•“冰起于水而寒于水，青出于蓝而胜于蓝”。后现代主义是起源于现代主义内部的一种逆动，是对现代主义纯理性的反叛，终日面对冷漠呆板的设计人们已感到厌倦，它表达了人们对于具有人性化，人情味产品需求的心声。现代主义与后现代主义在风格上更是两个极端，但在诸多方面互有异同。例如哈桑在《后现代主义转向》中对二者的部分进行了如下比较：•哲学上现代主义是以理性主义、现实主义作为哲学基础，而后现代主义则是以浪漫主义、个人主义为哲学基础。•思想上现代主义强调对技术的崇拜，功能的合理性与逻辑性，后现代主义则推崇高技术，高情感，强调以人为本。•方法上现代主义遵循物性的绝对作用，标准化，一体化，产业化和高效率、高技术。后现代主义则遵循人性经验的主导作用，时空的统一性与延续性，历史的互渗性及个性化、散漫化、自由化。•设计语言上现代主义遵循功能决定形式，“少就是多”，“无用的装饰就是犯罪”（洛斯语）；后现代主义遵循形式的多元化、模糊化、不规则化，非此非彼，亦此亦彼，此中有彼、彼中有此的双重译码，强调历史文脉、意象及隐喻主义和“少令人生厌”(lessisbore)。克莱曼批判了现代医学所信奉的单边主义和唯技术论，认为技术至上的临床路径必然导致医生眼中只有病，没有人；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有护理，没有沟通；只有救助，没有拯救。技术与人文疏离和现代医学在冰冷的医疗器械中迷失成了普遍现象，医学行为丢失了仁爱的圣杯，被技术主义所绑架，被消费主义所裹挟，成为不可爱的医学。在这样的背景之下，医学从业者认识到叙事在临床治疗中的重要作用，也促成了近年来叙事研究新方法与医学的结合。2001年，发起了叙事医学运动，认为有效的医疗服务需要叙事能力，提出从自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，来提升医学生观照、倾听、诉说疾病的叙事能力(narativecompetence)。•叙事医学(narrativemedicine)，是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授RitaCharon医师于2001年在美国医学协会期刊(2001)提出的新名词，主要是用于探讨文学与医学的关系，或者更确切的说是文学叙事能力对于医学的积极意义。•Charon对于这方面的研究始于上世纪90年代，随着对文学研究的深入，Charon发现文学与其医学实践存在着某种关系，或者更为确切的说，文学能帮助她做一个更好的医生。其实在美国的医学教育领域，这种将医学与文学结合，打破医生与病人之间隔膜的“叙事医学”已经存在三四十年了。但是它的蓬勃发展是在还是在2001年当RitaCharon通过一系列的论文将其理论化之后。二、什么是叙事医学叙事医学指用叙事能力来实践的医学，对患者的故事进行认知、吸收、阐释、并为之感动。叙事医学是为了反驳冷漠的基于证据的医学，目的在于调整日益紧张的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者声音。叙事是一种不同于逻辑科学的思维模式。叙事无处不在，与医学实践关联密切。当医生和患者初次见面或初次接触时，语言通常是叩开交流之门的敲门砖。开药之前亦不可避免地要进行交谈。最基本的医学叙事就是记录患者叙述的病史、医护查体所见到的体征以及实验室检查结果。这种格式化和数据化的医疗病历纯粹的生理学描述,是冰冷的病历。例行公事的医学检查、询问、用药和诊治等只能给患者带来恐惧、难堪和羞辱，甚至造成患者拒绝遵守医嘱或反抗医生提出的治疗方案。怎样消除医患之间的交流冲突，达成真正意义上的人际沟通，成为一个备受关注的社会问题。在这种情况下，一些学者提出叙事与医学知识有共通之处，即叙事医学。不把疾病叙事看作纯粹的生理学描述，而是广泛考虑患者的生活现实、文化伦理等方面的因素，帮助患者领悟疾病的意义。正如R．Charon所言，当医生在对一名年逾古稀的老妪例行足部检查时，被医生检查的不仅仅是糖尿病足溃疡的症状，还有医生握在自己手上的患者立足于世、安生立命的生存状态和风风雨雨几十年的生活历程。如何开展叙事医学？一方面，学会如何站在患者的立场看待生老病死。另一方面，可以用充满人文关怀的笔触记录患者个性化生活叙事。还可以撰写医学批评自传，将自己的医疗经验以自我反思和自我批评的方式展现出来，包括对成功或失败的叙事交流的反思、对错误诊断给患者带来伤害的思考、对人对事的细腻观察以及对伤、残、生、老、病、死的种种经验等。“医生患者”的疾苦叙事与灵魂升华现代医学教育的致命伤是只注重知识与技能的传授，而忽视职业价值的输送与道德反思精神的建构。职业精神的必然导致道德贫血与失血，酿成医患关系恶化的不堪局面。对道德失血的传统“止血钳”有二：道德箴言（如希波格拉底誓言、大医精诚论）；道德偶像引领。医生的疾苦叙事与反思----制止道德失血的“第三把止血钳”当医生成为患者时，亲身经历的疾苦体验与咀嚼足以让灵魂升腾，道德升华。职业精神的培育无需道德训诫和道德偶像的引领，而只在脱下白大褂，换上病号服的瞬间角色转换之中。抽象同情（知情-移情,感同身受）→体验同情（共情，感即身受）不是医生疾苦体验的缺乏，而是医生疾病叙事的苍白医生安慰语言与安慰技法的苍白（缺乏情感、意志等）总之，从白大褂到病号服，本质上是从观察视域到体验视域，从科学视域到人性视域，从疾病关注到生命关怀的升华。三、叙事心理治疗•所谓叙事心理治疗(narrativepsychotherapy)就是指咨询者通过倾听他人的故事,运用适当的问话,帮助当事人找出遗漏片段,使问题外化,从而引导来访者重构积极故事,以唤起当事人发生改变的内在力量的过程。叙事治疗是一种关于在世生存的对话，它以故事叙说的方式，透过“故事叙说”、“问题外化”、“由薄到厚”等技巧，鼓励人们探索自己的内心，重新构建自己渴望的生活，引导当事人从自己的故事中重新诠释生命的意义。1.叙事疗法的基本假设•(1)叙说是人类的天性,人都活在生活中,人也都有说其故事.•(2)故事是有生命的东西,每个人用其故事来展现其人生.•(3)自己是故事的作者.生命中发生的事很多,但我选取其中的情节来成为我的故事，人会过滤生活事件中何者会进入我的主要故事(dominantstory).•(4)人经历事件,也不断诠释其意义.•(5)总有特定的事特别突显,不断的储存记忆.成为围绕着某个主轴、曲调的我的主要故事;不符合这个主轴，曲调的,不被注意的事件,称为替代故事(alternativestory)•(6)治疗师应相信生命中有其它部分,虽未被描述,但仍在许多可能性,治疗师的职责即在求与当事人共同寻求新的事件,创造新的故事叙说,并赋予新的生命意义一个替代故事可以纳入当事人的生命故事曲调之一时,即使有问题的故事(主要故事)依然继续存在,但当事人可以有更新的不同可能.2.重新检视生活是叙事疗法的关键叙事疗法与过去心理治疗最大的不同就是，叙事疗法相信当事人才是自己的专家，咨询师只是陪伴的角色，当事人应该对自己充满自信，相信自己有能力并且更清楚解决自己困难的方法。3.叙事心理治疗的主要方法•(1)故事叙说——重新编排和诠释故事•叙述心理治疗主要是让当事人先讲出自己的生命故事，以此为主轴，再透过治疗者的重写，丰富故事内容。对一般人来说，说故事是为了向别人传达一件自身经历或听来的、阅读来的事情。不过，心理学家认为，说故事可以改变自己。因为，我们可以在重新叙述自己的故事甚至只是重新叙述一个不是自己的故事中，发现新的角度，产生新的态度，从而产生新的重建力量。简单地说，好的故事可以产生洞察力，或者使得那些本来只是模模糊糊的感觉与生命力得以彰显出来，为自我或我们所强烈地意识到。面对日常生活的困扰、平庸或是烦闷，把自己的人生、历史用不同的角度来“重新编排”，成为一个积极的、自己的故事。这样或许可以改变盲目与抑郁的心境。(1)故事叙说——重新编排和诠释故事•好的故事不仅可以治疗心理疾病和精神扭曲，而且可以从中寻找自信和认同，透过令人愉悦、感动的隐喻故事，我们可以重新找到面对烦恼的现实状况的方法，正视我们的过去，并且找到一个继续努力、正向发展未来的深层动机和强大动力。“为了创造生活的意义，人就面对了一项任务，那就是他必须安排自身时间经验的时间顺序，建立自己和周遭世界前后一致的一份记录。他必须把过去和现在，以及未来预期会发生的事件经验连成线性顺序，才能够建立这一份记录。这一份记录可以称之为故事或自我叙事。这个叙事如果成功，人对生活就会有连续感，觉得生活有意义。简单地说：若要创造生活的意义，表达我们自己，经验就必须‘成为故事’。(1)故事叙说——重新编排和诠释故事•叙事心理治疗的故事所引发的不是封闭的结论，而是开放的感想。有时在故事中还需要加入“重要他人”的角色，从中寻找新的意义与方向，让当事人能够清楚地看到自己的生命过程。例如，有一个寻求帮助的当事人，他觉得自己不受到别人的重视而感到挫折、沮丧、自卑，当他讲述自己的生命故事时，觉得一无是处，但咨询师要求他回忆过去生命中哪个人对他“还不错”，原本脑中空白的当事人，勉强回忆起一个小学老师的名字。治疗师鼓励他打电话给老师，结果却得到一个“意外的惊喜”。这名教师虽然已经忘了他的姓名和长相，但还是向他连连道谢，并且表示，因为当事人的电话，让他觉得自己的存在，对教学工作已经深感疲惫的他，又重新获得了动力。•通电话的结果是：当事人不仅帮助了老师，也意识到自己的生命原来也是这么重要。（2)问题外化——将问题与人分开•叙事治疗的另一个特点是“外化”，也就是将问题与人分开，把贴上标签的人还原，让问题是问题，人是人。如果问题被看成是和人一体的，要想改变相当困难，改变者与被改变者都会感到相当棘手。问题外化之后，问题和人分家，人的内在本质会被重新看见与认可，转而有能力与能量反身去解决自己的问题。•例如有位老师反映，“对于一个成绩一直落后的学生，想尽办法鼓励，都没能让他有成就感，如何是好？采用进步奖励的方式，但是每次考试的难易标准不一，看不出进步；如果采用百分等级或排名，这些学生永远都在后面，该怎么办？”把成绩不好等同于学生，是把问题内化。怎样才能把问题外化？有的老师把问题与人拉开距离，采用多元智能的观点，找出学生成绩以外的优势，在优势上予以鼓励。学生的自尊心一旦建立起来，成绩也就有可能慢慢提升到合理的位置。这就是把问题外化的思维方式。（2)问题外化——将问题与人分开外化的優點外化的對話方式ExternalizingConversation(3)由薄到厚——形成积极有力的自己观念•一般来说，人的经验有上有下。上层的经验大多是成功的经验，形成正向积极的自我认同，下层的经验大多是挫折的经验，形成负面消极的自我认同。一个学生如果累积了比较多的积极自我认同，凡事较有自信，所思所为就会上轨道，不需要教