成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识

山东省中医院何荣中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会中华结核和呼吸杂志,2019,42(2):83-91HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望OxygenTherapyLowflowsystemsHighflowsystemsNasalcannulaFacetentO2tentVenturimaskPRBMNRBMNIV(CPAP)ETtubeSimplemaskHFNCHFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路人类开始氧疗的历史可回溯到18世纪后叶，20世纪初即开始应用橡胶制作的鼻导管进行氧疗1987年美国研发了最高流量可达20L/min的氧疗加温湿化装置MT-1000，近10年来，HFNC进入快速发展和临床广泛应用阶段，国际主流HFNC装置都是采用无创呼吸机的工作原理：用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%~100%，应用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控。另外，部分呼吸机厂家在有创和无创呼吸机上设置了HFNC功能，这也是未来的发展方向。国内HFNC的历史仅有5年左右，在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新，在很短的时间内形成自己的特色，如可自动调节和精确调控FiO2（21%~100%）、温度控制精度可达到±1℃、呼吸管路采用免消毒气路技术等HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望（1）气体的空氧混合部分：将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合。氧浓度调控有2种方法，一种是通过浮标式氧气流量计调节氧气流量实现对氧浓度的控制；一种是微型比例阀和超声氧浓度传感器实现对氧浓度的控制，可以预设FiO2。（2）气体的加温湿化部分：其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化。（3）气体的输送部分：其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。高流量湿化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，质地柔软，用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部。1．呼气末正压（PEEP）效应：HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换Corley等通过使用电阻抗断层扫描（EIT）测量心脏手术后肺容积的生理学研究证明了HFNC可促进呼气末肺容积增加，表明HFNC通过高流量产生的PEEP作用促进肺复张。有研究结果显示，HFNC流量每增加10L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流量增加到60L/min时，闭口的女性受试者咽腔PEEP可达到8.7cmH2O左右，男性为5.4cmH2O；张口呼吸情况下女性为3.1cmH2O，男性为2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允许大量漏气，患者若张口呼吸必然导致PEEP水平不稳定。2．生理死腔冲刷效应：HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2的含量[8]。Möller等[9]通过81mKr气体测定HFNC对10名健康人鼻咽部和3例气管切开患者CO2的清除率，发现CO2清除率和HFNC的气体流速和佩戴时间直接相关。3．维持黏液纤毛清除系统功能：HFNC主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响[10]。与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生几率4．降低患者上气道阻力和呼吸功：鼻咽腔通过提供较大的表面积对吸入气体进行湿化和温化，但同时吸入气体之间的摩擦会对气流产生明显的阻力[12]。HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功[13,14]。而且与常规氧疗输出的低流量氧气方式相比，HFNC能提供符合或超过患者所需的吸气峰流速，减少了吸气时空气的稀释作用，使得吸入氧气的浓度不会受到患者的呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素的影响，为患者提供精确稳定的吸氧浓度，有利于改善患者氧合[6]。患者低氧状态得到改善，呼吸更舒适，自主用力呼吸减弱，加之PEEP作用，呼吸功会随之降低HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg，1mmHg=0.133kPa）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级Ⅱ）。HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级Ⅲ）。HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望急性Ⅰ型呼吸衰竭重症肺炎急性呼吸窘迫综合征其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病有创通气撤机ICU危重症患者撤机外科术后患者撤机Ⅱ型呼吸衰竭推荐建议：重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg）可考虑应用HFNC（证据等级Ⅱ），成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（4分）或APACHEⅡ评分（12分），以及HFNC后6h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级Ⅱ）。推荐建议：HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为200~300mmHg）的一线治疗手段（证据等级Ⅱ）；对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为150~200mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级Ⅱ）；PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级Ⅲ）。预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPSⅡ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级Ⅲ）。推荐建议：HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性Ⅰ型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（证据等级Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）推荐建议：对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症），HFNC与传统氧疗比较不能降低再插管率（证据等级Ⅱ）；有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率（证据等级Ⅲ）推荐建议：外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求（证据等级Ⅰ），减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级Ⅱ）。但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级Ⅱ）推荐建议：对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级Ⅱ）。对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO2≤55mmHg或SaO288%伴或不伴有高碳酸血症；或55mmHgpaospan=2≤60mmHg，伴有肺动脉高压、肺心病临床表现或红细胞压积0.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级Ⅱ）HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作用原理HFNC和NPPV的异同点HFNC临床适应证及禁忌证HFNC临床应用HFNC临床操作HFNC问题展望①Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置30~40L/min；滴定FiO2维持脉氧饱和度（SpO2）在92%~96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO2最高至100%；温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。②Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置20~30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45~55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持SpO2在88%~92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量20L/min，且FiO230%。（1）上机前应和患者充分交流，说明治疗目的的同时取得患者配合，建议半卧位或头高位（20度）；（2）选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管[55]；（3）严密监测患者生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化，及时做出针对性调整；（4）张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗；（5）舌后坠伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通气道打开上气道，后将HFNC鼻塞与口咽通气道开口处连通，如仍不能改善，可考虑无创通气其他呼吸支持方式；（6）避免湿化过度或湿化不足，密切关注气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生；（7）注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水；（8）如若出现患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道；（9）为克服呼吸管路阻力，建议最低流量最好不小于15L/min；（10）注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤；（11）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除；（12）使用过程中出现任何机器故障报错，应及时更换并记录报错代码提供厂家售后，严禁报错机器继续使用为避免交叉感染，每次使用完毕后应为HFNC装置进行终末消毒，HFNC消毒连接仪器自带的消毒回路进行仪器内部消毒即可。HFNC的表面应用75%酒精或0.1%有效氯进行擦拭消毒，HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品，按医疗垃圾丢弃。HFNC的空气过滤纸片应定期更换，建议3个月或1000h更换一次。HFNC定义及其发展历史HFNC设备的结构特点及作