转科、转诊服务流程督查表

分值考核方法检查结果得分改进建议5与去年同期基础数据相比，基数±10％：5分，每减少10％扣1分。6.95%5工作效率平均住院日10多1天扣1分。14.6610目标≤18天(按目标管理)病床使用率10每低5％扣1分，如超过110%，则每增加10%扣1分92.510目标85-110%(按目标管理)危重病人抢救成功率10每低1%扣2分，进行了抢救，但未按要求填写首页或书写抢救记录者，一例扣1分10010目标≥85%医务处进行不定期抽查，不按规定每次扣5分。安排无资格人员单独值班不得分每漏记一次扣3分，未按要求记录例扣1分/例。医师交接班记录本栏目填写不全，交接班医师医师未签全名（2015-3-27日、2015-3-24日、2015-3-21日）；-2分10有跨科收容不得分10必须在死亡7个工作日内讨论（尸体解剖除外）。5查记录本，少1个扣3分/例，讨论不及时扣2分，未按要求记录扣1分/例。5按规定进行。5查记录本，未按要求记录每例扣1分。55查登记本，延误者每次扣5分，登记本填写不规范扣1分/例，记录书写有缺陷扣2分/次。55查医疗科备案，未报告不得分，漏报一例扣3分。55查医疗科备案，未报告不得分，漏报一例扣3分。55漏报1例扣2分，迟报1例扣1分。55查病历、输血申请单，每份病历：适应证掌握不好扣1分，无输血医嘱扣2分，申请单书写不完善扣1分/张。5101010无登记本不得分，漏记一次扣3分。10医师值班交接班制度医疗指标8讨论制度临床用血审核制度按医院临床用血管理制度医院感染管理质量按医院感染检查标准所得分。科室质控活动每月进行有关质量改进的活动,并记录在《医疗质量控制工作记录本》上。重点、特殊病例报告制度按医院规定新技术、新方法申报制度按医院规定传染病报病制度法定传染病报告率100％规范收治按《关于规范科室收治范围管理暂行规定》要求死亡病例讨论制度疑难、危重、术前病例讨论制会诊制度科室建立会诊申请单签收登记本。常规会诊应在24小时内完成；急会诊被邀人员应在10分钟内到位。创伤外科2015年1季度医疗质量考核表考核项目考核内容及要求工作量：值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向并留下联系电话。二线值班必须在病房设立医师交接班记录本。10第1页10未及时交登记表及变异分析表扣3分/次，缺相应表单扣2分/例，填写缺项扣0.5分/项，内容缺陷扣1分/处。105未按时交自查表每次扣2分/人，自查病历与其它人评价查1个等级者扣5分/份。510相关缺陷按有关规定扣分。372849知情同意书患者本人未签名，无授权委托书；373186知情同意书医生未签名；-2分810基数为5分,报告1例加1分，报告他科安全隐患1例3分,最多加5分；未报告本科不良事件但出现纠纷者本项不得分，另扣医疗安全分10分/例。报告2例安全隐患及不良事件7积极报告医疗过程中的安全隐患及不良事件运行92.9病历终末按每季度终末质量抽查结果，99.53病历出现丙级病例扣10分/份，出现乙级病历扣2分/份。门诊病历10抽查，1份不合格扣2分10病历归档及时率10以病案室统计数据，小于70％不得分。92.919.29处方书写5每低1％，扣2分；每张不合格处方扣0.5分5申请单书写5质量管理科收集、统计，每张不合格申请单扣0.2分。1张不合格申请单（0622188）-0.2分4.8门急诊治疗单书写质量5每张不合格治疗单扣0.5分，因治疗单书写错误导致严重后果或医疗纠纷不得分520由药学部提供，按《住院病人合理用药质量评分》，取科室平均分*0.218.118.105未及时讨论扣2分/例，未及时交分析报告扣5分。5按《广东省病历书写与管理规范》和我院《病历书写补充规定及评分标准》进行评定。30每季度检查的科室平均分计27.8829.86医疗文书30门急诊治疗室收集不合格治疗单合理用药检查住院患者合理用药情况住院时间超过30天患者管理按照《住院时间超过30天患者管理与评价制度》执行，科室每季度对所有住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，每季度将分析报告交质量管理科（科室留底）主动报告安全隐患及不良事件积极报告医疗过程中的安全隐患及不良事件，并填写《安全隐患/不良事件报告表》。按《广东省病历书写与管理规范》标准进行评定。按医院规定处方合格率为95％按医院规定，由医技科室负责登记临床路径管理(单病种质控)检查临床路径或单病种相关表格。病历自查制度科室主任和质控医师各自查至少5份/人/每月终末病历。每月5日前将此表电子版发至质量管理科OA邮箱。专项检查质量职能科室对医疗质量进行专项检查及各类业务查房发现的问题。第2页5未及时交汇总、分析报告扣5分。5重点疾病与重点手术见《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》第215-218页。→重点疾病与重点手术管理重点疾病监测指标为总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数，平均住院日与平均住院费用，重点手术监测指标为总例数、死亡例数、术后非预期（计划）再手术例数、平均住院日、与平均住院费用。每季度自行同期比较，并进行总结、分析，将报告交质量管理科（科室留底）。第3页10告知书缺医师签名，扣1分/处，余缺项或不完善，每处扣0.5分；缺告知书不得分。1.2015年02月05日围手术期制度检查：367022，手术知情同意书为进修医师（康有生）书写；手术记录及术后相关记录未及时完成；-0.5分。9.5缺术前讨论不得分，讨论流于形式或不完整，扣2分/例5重大、特殊手术未报告不得分55越级手术者扣3分/例55因手术操作不当造成严重后果者不得分；改变手术方式未重新签知情同意书者扣3分/例。5未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，术者未签名者扣2分/例。因责任原因导致并发症发生造成严重后果者不得分。第一台手术的手术人员必须在上午8:30前进手术室5根据手术室登记及抽查，迟到1次扣2分。2015年1季度共3次第一台手术的手术人员未按时进手术室，导致手术延迟，扣5分。0所有手术必须有手术安全核查表和手术风险评估制度5抽查，未核查者扣6分/例；一处未签名扣2分，内容填写有缺项扣0.5分/处。55未及时报告扣5分/例。530根据医院《关于医疗事故、缺陷处理暂行规定》进行扣分。30350332.4394.98医教部2015年5月29日三级及以上择期手术、疑难、危重病人、院外会诊手术术前必须进行讨论5555最后得分最后得分率手术质量术前术中术后按时手术实施手术安全核查表和手术风险评估制度非计划再次手术报告制度按医院要求进行非计划再次手术报告，科室每季度对非计划手术进行讨论、分析、提出整改措施医疗安全医疗投诉、纠纷及缺陷完善手术准备；各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉知情同意书）等，认真书写并完善签名（各级医师、病人及家属）重大、特殊手术审批制度术者资质必须符合医院“手术分类”级别手术必须按既定方案实施，规范操作。24小时内由术者书写手术记录，或第一助手书写须术者签名。严密观察病情，最大限度防止并发症的发生。第4页分值考核方法检查结果得分改进建议5与去年同期基础数据相比，基数±10％：5分，每减少10％扣1分。-0.36%5工作效率平均住院日10多1天扣1分。12.8510目标≤18天(按目标管理)病床使用率10每低5％扣1分，如超过110%，则每增加10%扣1分127.739目标85-110%(按目标管理)危重病人抢救成功率10每低1%扣2分，进行了抢救，但未按要求填写首页或书写抢救记录者，一例扣1分10010目标≥85%医务处进行不定期抽查，不按规定每次扣5分。安排无资格人员单独值班不得分每漏记一次扣3分，未按要求记录例扣1分/例。10有跨科收容不得分10必须在死亡7个工作日内讨论（尸体解剖除外）。5查记录本，少1个扣3分/例，讨论不及时扣2分，未按要求记录扣1分/例。5按规定进行。5查记录本，未按要求记录每例扣1分。55查登记本，延误者每次扣5分，登记本填写不规范扣1分/例，记录书写有缺陷扣2分/次。55查医疗科备案，未报告不得分，漏报一例扣3分。55查医疗科备案，未报告不得分，漏报一例扣3分。55漏报1例扣2分，迟报1例扣1分。55查病历、输血申请单，每份病历：适应证掌握不好扣1分，无输血医嘱扣2分，申请单书写不完善扣1分/张。510抽查1名医务人员职业暴露定义与处理流程，未能熟练掌握。9.8组织医务人员加强院感防控知识学习。10无登记本不得分，漏记一次扣3分。10医疗指标医师值班交接班制度10讨论制度临床用血审核制度按医院临床用血管理制度医院感染管理质量按医院感染检查标准所得分。科室质控活动每月进行有关质量改进的活动,并记录在《医疗质量控制工作记录本》上。重点、特殊病例报告制度按医院规定新技术、新方法申报制度按医院规定传染病报病制度法定传染病报告率100％规范收治按《关于规范科室收治范围管理暂行规定》要求死亡病例讨论制度疑难、危重、术前病例讨论制会诊制度科室建立会诊申请单签收登记本。常规会诊应在24小时内完成；急会诊被邀人员应在10分钟内到位。创伤外科2015年2季度医疗质量考核表考核项目考核内容及要求工作量：值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向并留下联系电话。二线值班必须在病房设立医师交接班记录本。10第5页10未及时交登记表及变异分析表扣3分/次，缺相应表单扣2分/例，填写缺项扣0.5分/项，内容缺陷扣1分/处。105未按时交自查表每次扣2分/人，自查病历与其它人评价查1个等级者扣5分/份。510相关缺陷按有关规定扣分。1010基数为5分,报告1例加1分，报告他科安全隐患1例3分,最多加5分；未报告本科不良事件但出现纠纷者本项不得分，另扣医疗安全分10分/例。报告2例安全隐患及不良事件7积极报告医疗过程中的安全隐患及不良事件运行94.6病历终末按每季度终末质量抽查结果，99.17病历出现丙级病例扣10分/份，出现乙级病历扣2分/份。门诊病历10抽查，1份不合格扣2分10病历归档及时率10以病案室统计数据，小于70％不得分。78.067.81处方书写5每低1％，扣2分；每张不合格处方扣0.5分5申请单书写5质量管理科收集、统计，每张不合格申请单扣0.2分。5门急诊治疗单书写质量5每张不合格治疗单扣0.5分，因治疗单书写错误导致严重后果或医疗纠纷不得分520由药学部提供，按《住院病人合理用药质量评分》，取科室平均分*0.217.817.805未及时讨论扣2分/例，未及时交分析报告扣5分。5按《广东省病历书写与管理规范》和我院《病历书写补充规定及评分标准》进行评定。30每季度检查的科室平均分计28.3729.75医疗文书30门急诊治疗室收集不合格治疗单合理用药检查住院患者合理用药情况住院时间超过30天患者管理按照《住院时间超过30天患者管理与评价制度》执行，科室每季度对所有住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，每季度将分析报告交质量管理科（科室留底）主动报告安全隐患及不良事件积极报告医疗过程中的安全隐患及不良事件，并填写《安全隐患/不良事件报告表》。按《广东省病历书写与管理规范》标准进行评定。按医院规定处方合格率为95％按医院规定，由医技科室负责登记临床路径管理(单病种质控)检查临床路径或单病种相关表格。病历自查制度科室主任和质控医师各自查至少5份/人/每月终末病历。每月5日前将此表电子版发至质量管理科OA邮箱。专项检查质量职能科室对医疗质量进行专项检查及各类业务查房发现的问题。第6页5未及时交汇总、分析报告扣5分。5重点疾病与重点手术见《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》第215-218页。→重点疾病与重点手术管理重点疾病监测指标为总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数，平均住院日与平均住院费用，重点手术监测指标为总例数、死亡例数、术后非预期（计划）再手术例数、平均住院日、与平均住院费用。每季度自行同期比较，并进行总结、分析，将报告交质量管理科（科室留底）。第7页10告知书缺医师签名，扣1分/处，余缺项或不完善，每处扣0.5分；缺告知书不得分。1.2015年5月7日围手术期制度检查：376368，主管医生：黄国英，手术