骨质疏松症的康复2

2020/2/271骨质疏松症的康复南京医科大学顾绍钦2020/2/272老龄化社会骨质疏松症带来的问题老年人骨折发生率的增高骨折后独立移动的自信心丧失跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧，活动范围狭小，自闭式生活护理需求成为社会问题跌倒、伤后日常生活活动能力下降2020/2/273原发性骨质疏松症PRIMARYOSTEOPOROSIS美国1995年有2500万患病130万骨折是骨质疏松所致脊柱50万、髋部25万、腕部24万65岁以上1/3将发生脊柱压缩骨折1992年医疗费100亿30年以后将加倍2020/2/274原发性骨质疏松症患病率Earnshaw(1998):106例MP妇女腕部骨折91%经诊断患OPMelton(1992):50岁以上妇女发生腕部骨折后髋部骨折的危险性将倍增。MP妇女发生骨折的危险性等于她们发生乳房癌、子宫癌和卵巢癌的总和2020/2/275髋部骨折的严重性WHO：2050年亚洲65岁以上老人将有9亿全世界50%髋部骨折发生在亚洲，320万/年Chrischilles:估计50岁以上髋部骨折中10%将永久残废，19%需长期护理照顾Jette:29%髋部骨折将在短期内死亡，存活者中不到1/3能恢复基本生活功能。2020/2/276影响骨细胞活动因素全身性因素运动细胞因子2020/2/277全身性因素1，甲状旁腺激素2，降钙素3，雌激素4，Vit.D5，糖皮质激素6，甲状腺素2020/2/278PTH甲状旁腺激素Parathyroidhormone1,由甲状旁腺主细胞分泌的单链多肽2，增加血钙，增加骨钙释出及肾小管钙重吸收3，刺激肾对Vit.D的活化，增加肠钙吸收4，通过钙磷偶联促进骨吸收，间接增加肠钙吸收，增加肾钙潴留5，刺激破骨细胞前体分化成破骨细胞抑制成骨细胞，增加骨吸收2020/2/279降钙素Calcitonin(CT)1，甲状腺C细胞分泌的促钙多肽2，血钙增高时，抑制破骨细胞功能而降低血钙，减少骨吸收3，抑制肾小管的钙重吸收，加强Vit.D的合成4，大剂量可增加对钙的重吸收2020/2/2710雌激素已证实成骨细胞上有雌激素受体正常雌激素与孕激素平衡对维持骨量是必要的年轻人闭经将每年丢失2%骨量月经恢复正常后亦无法弥补已损失量MP后雌激素下降，骨形成骨吸收2020/2/2711Vit.D皮肤7脱氢胆甾素经紫外线照射后形成Vit.D前体Vit.D前体在肝内变成25(OH)D3再在肾内经PTH转成活化1,25(OH)2D3Vit.D增加肠钙吸收，刺激形成蛋白结合钙Vit.D增强PTH招募破骨细胞，亦影晌骨吸收和骨基质矿化2020/2/2712糖皮质激素影响成骨细胞功能，并缩短其寿命，减少骨形成阻碍肠钙吸收，增加尿钙排出，降低血钙，导至继发甲旁亢2020/2/2713甲状腺素加速骨再塑型，加速骨吸收，使骨量降低甲亢可导致高转换性OP,易致骨折2020/2/2714细胞因子的调节机制骨形成正相作用GF有刺激骨形成作用，刺激成骨细胞增殖，诱导软骨细胞生长，抑制破骨细胞IGF(胰岛素样生长因子)有刺激骨形成作用2020/2/2715细胞因子的调节机制骨形成双相作用前列腺素PG有双相作用IL-1由吞噬细胞合成,有双相作用MP后，IL-1增加，有OP者持续时间更长2020/2/2716骨吸收因子IL-6由成骨细胞受PTH作用而释放，增强骨破坏，最终形成OPTNF由吞噬细胞分泌，抑制成骨细胞，增加骨吸收IL-6和TNF作用均受雌激素抑制2020/2/2717钙的代谢参与体内稳定，受PTH,Vit.D,CT调控随人体活动功能和肠吸收率而变化，钙主要在肠的近段吸收正常钙吸收与胃酸pH，血清Vit.D，食物钙磷比例有关Vit.D缺乏，食物磷、脂肪、草酸过多，肠功能差，肾病，长期服用异烟肼、皮质醇、苯妥英钠等均影响钙吸收2020/2/2718体内钙代谢动态细胞外液1000mg500mg500mg6000mg5850mg尿150mg300mg150mg150mg肠经口摄取600mg大便450mg骨肾2020/2/2719钙代谢调节机制血钙甲状旁腺PTH肾脏1,25(OH)2D3肠道钙吸收肾小管钙再吸收骨骨吸收血钙甲状旁腺PTH肾脏1,25(OH)2D3肠道钙吸收肾小管钙再吸收骨骨吸收血钙2020/2/2720原发性骨质疏松症定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高为特点的系统性骨代谢疾病临床表现：腰背痛，尤其易发生脊椎压缩性骨折和髋部骨折骨折的发生率：美国：500人／10万人(妇女)英国：234.9人／10万人危害性：骨质疏松症→跌倒→骨折→致残2020/2/2721定义骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减少。矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化障碍，如佝偻病、软骨病骨微观结构退化，骨吸收所致，骨小梁变细、变稀，微骨折，周身骨骼疼痛骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷，腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，老年人“龟背”，伴发老年呼吸困难、骨质增生、高血压、老年痴呆、糖尿病等2020/2/2722骨小梁的超微结构2020/2/2723骨质疏松症2020/2/2724分类原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退行性病变，绝经后（Ⅰ型）和老年性（Ⅱ型）继发性：由其他疾病或药物因素诱发，内分泌、骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性特发性：与遗传有关，青少年骨质疏松症、青壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏松症2020/2/2725分型特征Ⅰ型（高转换型）Ⅱ型（低转换型）年龄（岁）性别比（女:男）骨折骨量减少主要原因55-7570-856:12:1椎体及尺桡骨股骨、长干骨松质骨为主密质骨和松质骨雌激素缺乏老年、缺钙2020/2/2726诊断的常用方法和仪器X片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分布X线吸收法：单光子骨密度仪（SPA）、双能X线骨密度仪（DXA）、定量CT（QCT）、周围骨定量CT（PQCT）骨形态计量学方法：荧光、切片、染色超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同生化诊断：血钙、磷、ALP，尿钙、磷综合诊断法生理年龄预诊2020/2/2727中国人的桡骨骨密度值(g/cm2)(SPA系列)年龄例数骨密度值例数骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-190322461823224119678121580.7000.1300.7590.1560.7250.1450.6910.1490.6600.1500.6220.1520.5620.135193527632083227413364371180.6650.1380.7060.1560.6700.1230.5990.1300.4670.1210.3760.0910.5410.123（北京）2020/2/2728中国人的腰椎骨密度值(g/cm2)(XR-26)年龄例数骨密度值例数骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-55604291642381.0510.1570.9990.1480.9690.1410.9620.1530.9220.1520.8420.0870.8220.08046921241788210.9900.0951.0550.1151.0210.1400.8600.1450.7400.1200.7850.125（北京）2020/2/2729中国人的股骨颈骨密度值(g/cm2)(XR-26)年龄例数骨密度值例数骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-60304289642270.9840.1250.8560.1350.8490.1530.7860.0950.7530.1140.7130.1190.6340.179458512117777230.8410.1150.8550.1250.8450.1250.7300.1100.5900.0700.6500.10（北京）2020/2/2730临床表现疼痛身长缩短、驼背骨折：１）脊椎压缩性骨折２）股骨颈骨折３）桡骨小头骨折（Colles骨折）４）肱骨外科颈骨折肌肉收缩肌肉内血液循环量↓持续肌肉活动肌肉疲劳收缩力↓肌肉新陈代谢↓肌肉疼痛、痉挛↓↓↓↓↓↓2020/2/2731诊断程序根据病人的性别、年龄、形体及临床症状，用生理年龄预诊法作初步诊断做骨密度检查，应用单光子骨密度仪，有条件应用双能X线骨密度仪，判断有无骨质疏松症及其严重程度配合生化检查，判断原发性还是继发性，是绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏松症2020/2/2732诊断标准骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度相比较：１）减少1％-12％为基本正常２）减少13％-24％为骨量减少３）减少25％以上为骨质疏松症４）减少37％以上为严重骨质疏松症2020/2/2733骨折危险因子体格、脑血管障碍既往史、日常嗜好品均与骨折的危险因子相关如股骨颈骨折发生率：在体重35kg以下者约2倍有脑血管障碍史者约4倍每日喝咖啡3杯以上是不饮咖啡者的3倍每日饮茶3杯以上是不饮茶者的1/22020/2/2734骨折的危险因素评估（WHO1994）年龄闭经（原发性闭经、继发性闭经、早发闭经）未生育长期卧床吸烟、酗酒、运动缺乏低钙饮食、咖啡、高蛋白、高纤维素、高钠饮食皮质激素、抗痉挛药、甲状腺素低身高、低体重骨质疏松家族史骨质疏松性骨折的既往史2020/2/2735骨质疏松症骨折发生的原因老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人室外活动减少，日照少，ＶＤ不足，影响钙吸收老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤2020/2/2736骨量减少的定义日本妇产科学会/生殖内分泌学会(1993)1）闭经后10年内2）无腰痛、骨折等临床症状3）最大骨密度80%（QDR示L2-4BMD在0.84g/cm2）日本骨代谢学会(1997)1）X线上椎体无骨折2）脊椎X线示骨萎缩1度或骨密度成年人平均80-70%（QDR示0.809-0.708g/cm2）2020/2/2737-4.0-3.0-2.0-1.00月经正常月经失调闭经闭经1-3闭经4-6闭经7-9闭经10-12闭经13-（年）骨密度减少率（%/年）闭经前后每年骨量的减少率2020/2/2738骨量减少的危险因子高龄、女性、人种（亚裔、白人）家族史小体格、消瘦运动不足、吸烟、酗酒、钙、维D、维K不足无生育史糖皮质激素胃切除合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能障碍）2020/2/2739肠血液骨破骨细胞骨母细胞负钙平衡PTH肠道钙吸收+肾肾钙排泄-骨形成+骨吸收--骨质疏松症机制及治疗作用点2020/2/2740康复治疗措施饮食疗法运动疗法治疗药物2020/2/2741饮食疗法的有效性Dawson-Hughes（NEnglJMed337:670,1997）：65岁以上的男（175）女（213）每日补充钙500mg和维D700U，3年内股骨颈部（+0.5%vs-0.7%）和椎体（+2.12%vs-1.22%）的骨密度较对照组明显增高，总有效率+0.06%vs-1.09%Chapuy(NEnglJMed327:1637,1992):56名高龄女性补充钙和维D18个月，股骨骨密度较对照组明显改善（+2.7%vs-4.6%）结论：钙和维D的长期补充可以抑制老年人骨量的减少，减少股骨颈骨折的发生率2020/2/2742饮食疗法实施要点患者饮食生活和生活习惯的调查方法：调查表、24小时饮食内容回忆等饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食成分的指导1）多食含钙量高的食品2）多食含维生素D的食物3）多食含维生素K的食物2020/2/2743含钙多的食品普通牛奶（200mg/200ml）、低脂奶（260mg/200ml）、奶酪（148mg/20g）豆腐（120mg/100mg）小菘菜（232mg/80g）、春菊（45mg/50g）紫菜（118