AKI与CRRT

AKI与CRRTAKI定义符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl)；②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准按照以下标准对AKI的严重程度进行分期(NotGraded)AKI的分期分期血清肌酐尿量1基线值的1.5~1.9倍or升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/l)0.5ml/kg/hr持续6~12hrs2基线值的2.0~2.9倍0.5ml/kg/hr≥12hrs3基线值的3.0倍or肌酐升高至≥4.0mg/dl(353.6μmol/l)or开始进行肾脏替代治疗or年龄18岁时，eGFR降低至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/hr≥24hrsor无尿≥12hrsAKD(2012-2017)acutekidneydiseasesanddisorder•符合以下任何一项–AKI,符合AKI定义–3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%–GFR60ml/min/1.73m2,3个月–肾损伤3个月AKI/CKD/AKD肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR60ml/min/1.73m23个月3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月3个月NKDGFR≥60ml/min/1.73m2,稳定的肌酐无异常损伤因素易感因素感染脱水或血容量不足休克高龄心衰女性心脏外科手术（尤其心肺旁路）贫血创伤慢性肾脏病重大非心脏手术慢性疾病（心、肝、肺）肾毒性药物糖尿病放射对比剂肿瘤动植物毒素AKI危险因素AKI分期处理原则高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽可能避免在锁骨下静脉放置导管2KDIGOAKI指南7AKI患者液体管理对于有严重脓毒症或者有肾损伤的高危因素患者，晶体优于人工胶体，而对于心脏手术患者，术前低白蛋白血症是术后AKI发生的独立危险因素，对于此类患者，应用白蛋白较其他人工胶体（如羟乙基淀粉，右旋糖酐）住院病死率显著降低。对于血管舒张性休克合并AKI或者AKI高危患者，推荐联合使用升压药物（1C）不建议使用利尿剂来预防AKI，也不建议使用利尿剂来治疗AKI，除非AKI存在容量过负荷时1、对于危重患者建议血糖控制6.1-8.3mmol/l（2C）2、AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。(2C)3、不要为了避免尿素氮升高或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。(2D)4、非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D)。每升CRRT滤过液治疗约丢失0.2g氨基酸，因此行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达到1.7g/kg/d。(2D)5、优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养。(2C)血糖的控制与营养支持CRRT治疗AKIWhentorequestarenalreferral？开始RRT？水电解质代谢状态患者顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症CRRT治疗AKICRRT治疗AKICRRT病理生理学紊乱肾脏功能替代代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡容量调整与管理液体过负荷-保持水平衡容量治疗受限-营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿毒素与毒物清除炎症反应-清除或者吸附炎症介质中毒-清除毒物或者药物恶性高热-降温何时开始RRT？诊断AKI存在威胁生命的AKI并发症，普通治疗无法快速纠正改善血流动力学：确保足够的血管内容量，纠正低血容量，MAP＞65mmHg，避免使用肾毒性药物常规评估容量状态，肾外器官功能不全，疾病严重程度，AKI病情发展趋势持续存在AKI合并尿量＜500-600ml/24h，酸中毒进行性加重，PH＜7.25，液体集聚，液体平衡＞体重的10%，肺水肿加重，肾外器官功能障碍加重开始RRTYes考虑RRTYesNoCRRT的原理传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一血液净化标准操作规程（2010版）溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000•调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,•清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHF、CVVHHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器小分子物质•氯化钠SodiumChloride58.5•尿素Urea60•磷酸PhosphateAcid96•肌酐Creatinine113•尿酸UricAcid168•葡萄糖Glucose180中分子物质•多肽PeptideA778•维生素B12VitaminB121355•菊糖Inulin5200•微球蛋白B2-microglobulin11800•肝素Heparin11200•肌球蛋白Myoglobin17000•因子DFactorD24000•白介素1Interleukin-131000•蛋白酶Pepsin35000•肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000大分子物质•前白蛋白Pre-albumin55000•抗凝血酶原3Antithrombin365000•白蛋白Albumin66000•血红蛋白Hemoglobin68000•凝血酶原Prothrombin68000•转铁蛋白Transferrin76500•免疫球蛋白GIgG160000•纤维蛋白原Fibrinnogen341000•纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000CRRT的模式黄色白色紫色绿色红色废液前稀释液置换液透析液血液血液透析CVVHDEffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMASAccessReturnEffluentDialysateAccessReturnEffluent高压低压Replacement血液滤过CVVHReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMAReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMAAccessReturnEffluentCVVHDF开始时机•少尿(尿量少于200ml/12小时)；•无尿(尿量小于50ml/12小时)•严重的代谢性酸中毒(PH小于7.1)•氮质血症(血尿素浓度大于30mmol/L);•高钾血症(血钾浓度大于6.5mmol/L)；•可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；•严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);•高热(体温大于39。5C)；•临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；•可滤过或透析的药物过量；•在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999导管的选择置管部位的选择RRT置管位置选择-推荐顺序1、右颈内静脉2、股静脉3、左颈内静脉4、锁骨下静脉ICU中常用股静脉1、颈内静脉常需要置入中心静脉导管等检测血流动力学2、患者大多数卧床3、开放气道患者较多，颈内静脉置管感染风险增加。导管置入深度导管尖端位于大静脉内：右侧颈内静脉——12-15cm左侧颈内静脉或者锁骨下静脉——15-20cm股静脉——19-24cm导管血流量判断方法使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6S内被充满相当于血流速200ml/min导管的再循环率再循环率高，影响治疗效果CRRT的治疗剂量肾小球滤过率正常成人约80-120ml/minCVVH—肾脏替代治疗方式40血液滤过器VS肾单元血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质随液体移动“溶剂拖移”CVVH溶质清除--对流作用CVVH治疗定量评价指标？CVVH液体清除--超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多—溶质清除增加CVVH治疗定量评价—超滤率超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压基本概念滤过分数(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器血浆内清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量血液流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%基本概念前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释：置换液在滤器后进入患者体内前稀后稀CVVH治疗剂量计算病例分析1：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kgCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000mL/hr，液体平衡-100mL/hr，血流速150mL/min，HCT30%。问题：-UFR和FF是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重(ml/kg/h)CVVH后稀释FF的计算FF=(2000+100)/[150×(1-30%)×60]=0.33基于血浆FF=UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到35mL/h/kg剂量，需设置多少置换液量？CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡负100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+2000/60)•UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h•UFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液体平衡)/体重CVVH前后稀释的比较前和后稀释的混合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝