心电监护监测技术38页PPT

心电监护监测技术监测分级：三级一级监测：连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压，每2～4小时测一次中心静脉压和（或）肺毛细血管楔压，每8小时测心排血量。每小时测呼吸频率，每4～6小时查动脉血气，连续监测SPO2。行机械通气治疗时，应显示潮气量、肺活量及气管内压力等。测每小时尿量及比重，每4～6小时总结一次出入平衡情况。每12小时查血糖、血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规尿素氮和血肌盰。胸部X线根据情况，随时采用。每4～6小时测一次体温，必要时可连续监测。二级监测：连续监测心电图，每1～2小时测血压一次，每2～4小时测中心静脉压。每小时测呼吸频率，每8小时查动脉血气呼吸机治疗者，应随时查。连续监测潮气量、肺活量及气管内压力等。测2小时尿量及比重，每8小时总结一次出入平衡情况。每8小时测体温一次。每日查血和尿常规、血浆电解质、血糖、尿素氮。胸部X线根据情况，随时采用。三级监测：连续监测心电图、每1～2小时测血压一次。每1～2小时测呼吸频率，每日查动脉血气。每1～2小时测呼吸频率，每日查尿量及比重，每24小时总结出入量平衡。每8小时测体温。每天查血、尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。血流动力学监测心率监测动脉压监测呼吸功能监测呼吸频率监测脉搏血氧饱和度监测体温监测心电监护仪使用中易忽略的问题血流动力学监测心率监测正常值：正常成人安静时心率（HR）应在60～100次／分，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老人心率较慢。血流动力学监测心率监测心率监测的临床意义判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积，在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（160次／分）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出减少，而使心排血量减少，心率减慢（50次／分）时，由于心搏次数减少而使心输出量减少，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。心率监测的临床意义求算休克指数：失血性休克时，心率的改变最为敏感，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数＝心率（HR)／收缩压（SBP）休克指数＝0.5；血容量正常休克指数＝1；提示失血量占血容量的20％～30％休克指数1;提示失血量占血容量的30％～50％心率监测的临床意义估计心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小呈正相关。心率与收缩压的乘积（Rpp)反映了心肌耗氧情况，Rpp=SBP×HR。正常值应小于12000，若大于12000提示心肌氧耗增加。血流动力学监测动脉压监测测量方法：无创血压监测（常用此方法）有创血压监测动脉压监测的意义：收缩压（SBP)：重要在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为70mmHg,当收缩压低于此值时，肾小球滤过率减少，发生少尿。动脉压监测的意义:舒张压（DBP）：维持冠状动脉灌注压平均动脉压（MAP):是心动周期血管内平均压力。MAP与心排血量和体循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注是否良好的指标之一。MAP=(2DBP+SBP)×1／3,MAP正常值为60～100mmHg(8~13.3kPa),受收缩压和舒张压双重影响。呼吸功能监测呼吸频率监测异常呼吸类型呼吸功能监测呼吸频率监测：是呼吸功能最简单的基本监测项目。正常成人的呼吸频率每分钟为18~20次／分，小儿随年龄增大呼吸频率减慢，新生儿呼吸频率为40次／分，1岁时为25次／分。呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍。呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系，肺泡通气量＝（潮气量－无效死腔量）×呼吸频率。当肺泡通气不足时，机体为了维持PaCO2在正常范围内，就必须增加RR加以代偿，但由于呼吸频率增快，无效腔增大，呼吸作功也明显增加，反而使肺泡通气量减少。因此，监测呼吸频率变化，是一种简单有效的呼吸功能监测手段。常见的异常呼吸类型：哮踹性呼吸：发生在哮踹肺气肿及其他喉部以下有阻塞者，其呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。心源性哮踹是哮踹性呼吸困难的一种。由左心室病变引起者为多，表现为阵发性端坐呼吸，呼吸困难在夜间及劳累后出现，可持续数分钟到数小时之久。紧促式呼吸：呼吸运动浅促而带有弹性，多见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部剧烈扭伤、颈胸椎疾病引起疼痛者。深浅不规则呼吸：常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失者。叹息式呼吸：此中呼吸方式见于神经质、过渡疲劳等病人，有时在周围循环衰竭时，也可见此中呼吸方式。蝉鸣性呼吸：病人在吸气时发生高音调嘀鸣声，可因会厌部发生部分阻塞，空气吸入发生困难所致，吸气时，病人的肋骨及腹部上部软组织内陷，形成所谓的三凹征。鼾音呼吸：病人在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上气道中有大量分泌物滁留，当空气进出器官激动这些分泌物而形成大水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。点头呼吸：因胸锁乳突肌收缩的原因，在吸气时，下颌向上移动，而在呼气时下颌重返原位，类似点头样，故此得名。多见于垂危病人，其呼吸变得不规则。潮式呼吸：这是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸后，而出现的一段呼吸暂停时间。一般每个周期30～70秒，在呼吸暂停阶段，病人可有不安及咳嗽表现。在严重的心脏病病人、心功能不全、肾病、哮踹、脑炎、颅内压增高及中毒均有可能出现此种呼吸方式。脉搏血氧饱和度（SpO2)监测SpO2监测是利用脉搏氧饱和度仪（POM)测得的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况。被称为第五生命体征监测。因能够无创、持续经皮监测血氧饱和度，并且临床上SpO2与SaO2有显著的相关性（相关系数0.90～0.98），故被广泛应用于多种复合伤、危重患者、及麻醉中的监测。原理及正常值POM是个电子分光光度计，由三部分组成，即光电感受器、微处理器和显示部分，是根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的，HbO2可吸收可见红光(波长660nm)。Hb可吸收红外线(波长940nm)。一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量。光线通过组织后转变为电信号，经微机放大处理后，将光强度数据换算成氧饱和度百分比。•正常值：96％～100％。临床意义通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知的氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出的病人的氧分压。在一定范围内SPO2升高，PO2也随之升高。但当PO2＞13.3kpa(100mmHg)时，氧离曲线呈平坦部分。SPO2为100％：以后，随PO2升高，SPO2仍为100%,即使P02为300mmHg以上,SPO2仍为100%。PO2在90mmHg以下时。SPO2可较敏感地反映PO2变化，特别是当PO2＜60mmHg时。氧离曲线在陡直部位，SpO2下降比PO2降低更为迅速。所以用SPO2间接了解PO2改变十分可靠。能在症状出现前即可做出诊断，并立即给予反馈。Spo2与Po2关系对照项目数值SpO2(%)5060708090919293949596979899Po2(mmHg)273137445761636669748192110159影响SPO2的因素：检查手段是否正确。（POM一般使用1000小时）COHb与蓝色指甲油：二者均可吸收波长为660nm可见红光，对光谱的吸收能力与HbO2非常相似,故当CO中毒和染蓝色指甲油时,可出现错误的高读数。低温与血压：SPO2监测是通过POM随着动脉搏动吸收光的量,当体温35℃、血压50mmHg或者应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，均可影响SPO2的正确性。无脉搏搏动，不能测示SPO2。肺泡弥散功能、心脏输血量、通气与血流比例等均可影响SPO2数值。其他因素：病人躁动、传感器松动、外部光源干扰、手术时电灼等因素均可影响SPO2正确读数。因此，临床将不同规格和形状的传感器固定在毛细血管搏动部位(指、趾端甲床，耳垂，鼻翼．足背)以免影响结果。体温监测正常体温正常成人体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度为36～37℃，直肠温度为36.5～37.5℃。昼夜间可有轻微波动。清晨稍低．起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过l℃，。测温部位直肠温度：为中心温度．临床上应用较多．但易受粪便影响。食管温度：为中心温度．将测温电极放置在咽喉部或食管下段。鼻咽温度：将温度计插到鼻咽部测得，可间接了解脑部温度。耳膜温度：将专用的耳鼓膜测温电极置于外耳道内鼓膜上。该处的温度可反映流经脑部血流的温度。认为与脑温非常接近。口腔和腋下温度：腋下是常用监测体温部位。腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃，将腋窝温度加0.5～l℃与直肠温度接近，因口腔温度在临床应用上有诸多不便，其被腋下温度代替。皮肤与中心温度差：皮肤温度能反映末稍循环状态，在血容量不足或低心排时．外周血管收缩，皮肤温度下降．皮肤各部位温度差别很大．并受皮下血运、出汗等因素的影响。要作多部位的测量。一般测12～l6个点，取其平均值方才有意义，应用很麻烦，不太适用。目前临床上常用的方法是测胸壁、上臂、大腿和小腿四个部位温度，按下列公式求算出平均温度，即：平均皮肤温度＝0.3×(胸壁温度+上臂温度)+0.2×(大腿温度＋小腿温度)。长期临床观察发现大腿内侧皮肤温度与平均皮肤温度非常接近，故现在常规将皮肤温度探头置于大腿内侧。平均皮肤温度易受环境温度的影响，故在稳定的环境温度下进行持致监测十分重要。中心温度探头置于后鼻孔或直肠内(距肛门10cm)。临床意义目前的监护设备均具有T1、T2两个插孔，这两个插孔用于监洲中心温度与平均皮肤温度，以显示温差。正常情况下，温差应小于2℃。连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价的指标。当病人处于严重休克时，温差增大，经采取有效措治疗后，温差减少，则提示病情好转，外周循环改善。温度差值逐渐进行性扩大，是病情恶化的指标之一。发热程度分类(口腔温度)①低热：37.4～38℃；②中等高热：38～39℃；③高热：39～40℃，高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等；④超高热：4l℃以上。心电监护仪使用中易忽略的问题1血压监测中易忽略的方面1.1袖带应多备，数量充足，型号齐全且消毒备用。做到专人专用。即使仪器不足，相邻床位之间共用一台监护仪，袖带也需固定应用，测量时更换袖带接头部分即可。可有效避免交叉感染，且防止由此给患者及其亲属造成的心理上的不适。1.2连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。1.3连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。1.4袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。1.5成人、儿童测量时，注意袖带、压力值的选择调节，避免混淆。1.6病人在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量。严重休克、心率小于每分40次；大于每分200次时；所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察。2血氧饱和度、心率测量中易忽略的方面2.1尽可能专人专用，每班用75％酒精棉球消毒一次；每1-2h更换一次部位；防止指(趾)端血循环障碍引起的青紫、红肿现象发生。尽量测量指端，病情不允许时测趾端。血压监测与探头不在一侧肢体为佳，否则互有影响。2.2注意爱护探头；用胶布固定；以免碰撞、脱落、损坏；造成不必要的浪费。3心电导联监测中易忽略的方面3.1电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量。3-4d更换一次；并注意皮肤的清洁、消毒。3.2监护中发现严重异常时，最好请专业心电图室人员复查、诊断；提高诊断准确率。4做好患者、亲属的解释工作大部分患者、亲属对监护仪均会有很大程度的好奇心、神秘感、依赖感。监护仪的丝毫变化都会引起其不安、惊诧、恐慌。重症病人更是如此。在应用之始最好就做好充分、必要的解释。避免引发纠纷，干扰紧张、有序的