2018.6.28护理文书书写规范及要求

内一科吴亚琴一、概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括体温单医嘱单护理评估单护理记录单二、护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二、护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。二、护理文书的作用三、基本要求护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。4、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。护理电子病历质控规范1、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。2、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。3、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。4、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。①手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。②电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。书写文字要求5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他存在问题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。一般项目栏日期手术天数住院天数日期①住院第一日填写格式为--年--月--日（例如：2007-05-01)②其余6天，只填写日期填写--日③遇到新的月份和新加页填写--月--日（03-26）④遇到新的年度，写--年--月--日手术天数手术或分娩病人当日在40-42℃相应时间栏内填写手术或分娩（不写时间），手术次日开始记数，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分子，第二次手术天数作为分母填写（如0/2），直到二次手术的第十四天止。四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。体温单填写说明在体温单40～42℃横线之间填写入院于＊时来分、整点入院填写入院于＊时整，转入（应写“转入＊＊科于＊时＊分”，转出科不写“转出”）、死亡于＊时＊分，除手术、分娩和出院（上午出院统标记于10点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。注意事项（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下，不再与前次和下次测得体温相连。（5）药物或物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在降温前温度的同一纵格内，以蓝虚线与降温前温度相连。体温新入、转入病人每日2次测量体温，连续三天，正常改为1日1次；危/重病人每日测量6/3次，根据病情变化随时测量；低中热病人每日测量3次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次；中热病人每日测量4次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次；高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温，正常后连续测量3天改测1日1次。一般病人常规入院前3日每日测量2次体温，后改测1日1次。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次患者外出或请假后的表示方法：•如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。•返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。•外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“O”。（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（4）起博心率用“H”表示。脉搏呼吸（1）呼吸在相应的栏内用蓝圈○表示。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R，相邻的R之间不连线。（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。血压（1）单位:毫米汞柱（mmHg）。（2）记录方式：收缩压/舒张压。（3）记录频次：①新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。②余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。③栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录护理记录单上。特殊项目栏入量（1）单位：毫升（ml）。（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。出量（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C，如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（3）其他情况：灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次。“※/E”表示灌肠后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛门体重（1）单位：千克（kg）。（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。长期临时医嘱单医嘱单长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。护理记录单护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期项目栏：意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。脉搏体温Spo2血压呼吸直接录护理记录单吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理记录单出入量：1.入量入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时写明颜色、性状。总结出入量：除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内在小结和总结处红线标识书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生皮肤情况：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护理记录单护理记录单病情观察记录的内容：患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。抢救记录首次护理记录内容（模式）入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施住院护理记录（模式）病情变化主诉症状手术患者