室速的心电图诊断流程

室速的心电图诊断流程鉴别宽QRS波心动过速常用指标1、无人区电轴（-90°～±180°）及aVR导联大R波2、胸前导联QRS波同向3、类束支阻滞的图形（V1、V6导联）4、QRS波时间（RBBB＞0.14s、LBBB＞0.16s）5、房室分离各种室速诊断流程1、Wellens流程（1978年）：左室室速诊断（类RBBB型）2、Kindwall(1988年)：右室室速诊断（类LBBB型）3、Bragada流程（1991年）4、Vereckei原来流程（2007年）5、Vereckei新aVR单一导联诊断室速（2008年）Brugada四步法诊断标准1、若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT2、若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波波谷）时间100ms，诊断为VT3、存在房室分离诊断为VT4、V1、V2、V6导联类束支阻滞的形态Vereckei原来四步法判断标准1、存在房室分离2、aVR导联初始呈大R波3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滞图形，如不符合则诊断VT4、Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断SVTaVR导联1、aVR正极位于右上方-150°，负极位于左下方+30°，与左室除极的综合向量几乎平行，对鉴别WQRST较敏感。2、aVR记录图形较稳定。3、aVR导联QRS波图形：V6导联QRS波形态与aVR波几乎平行，极性却相反。多呈Qr型、QS型或qr型。AVR导联鉴别室速与室上速BBB的原理△两者QRS波起始除极的方向不同，aVR正向R波表示其激动指向无人区电轴者为室速。△两者QRS波起始除极的速度不同。VT时起始心肌之间传导缓慢，待扩布到希浦系统才加快，先慢后快。SVT则相反先快后慢。AVR导联室速图形与部位关系△邻近心尖部，下壁，侧壁VT，在aVR导联均有起始R波。△其他部位起源（右室、左室下壁基底部、间隔基底部）的VT，在aVR导联呈负向波，伴心室起始缓慢，增宽或顿挫。Vereckei的aVR四步法判断标准1、aVR导联QRS波呈R或RS形诊断VT2、QRS波起始r波或q波其宽度＞40ms诊断VT3、QRS负向波起始有顿挫诊断VT4、测量心室初始激动及终末激动速度之比。Vi/Vt≤1诊断VT，否则认SVT第一步：QRS波起始为R波△该型室速激动多起源于心尖部、左室下壁（中部）和基底侧壁。△心室除极过程中，方向相反的除极向量相互抵消，使起始和主体除极向量面对探查电极而出现起始R波。第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms室速：QRS起始r或q波＞40ms，说明该心室起始除极缓慢，导致起始心室除极速度慢于正常希浦系统，时间延长。室上速：SVT时经正常希浦系统，起始除极快（＜40ms），而中心或终末除极慢。第三步：QRS波起始部位有顿挫室速：该型室速aVR导联为QS波（负向波），激动起源于右室、左室下壁基底部或间隔基底部等。起始除极缓慢，表现QS波下降支有顿挫或切迹。室上速合并BBB：激动先在希浦系统快速传导，QS波下降支很快无顿挫。第四步：Vi/Vt值≤1△室速QRS波起始40ms激动速度（Vi值）≤终末40ms激动速度（Vt）。△心室除极模式：室速：先慢后快室上速伴BBB：先快后慢△测量：QRS波起始及终末40ms振幅绝对值之和（正向+负向）。Vi与Vt振幅比较心室初始40ms除极振幅和终末40ms除极振幅比较可鉴别室速和室上速。△室速：初始除极为经过心室肌之传导，故除极速度慢，幅度小，即Vi小。△室上速：室上性激动之初始除极经希氐束下传，故除极速度快，幅度大，Vt大。△Vi/Vt≤1，支持室速，反之支持室上速。aVR导联四步新流程诊断准确性为91.5%室速诊断敏感性为96.5%特异性75%均高于Bragada四步法aVR导联的Vereckei四步法评价1、简单且实用诊断WQRST方法2、较Brugada法省时，便捷合理3、更适用于紧急性情况时WQRST的诊断及处理4、无论何种诊断流程，始终有接近10%误诊aVR单导联诊断室速存在问题1、AVR导联QRS波振幅很低（1%）2、预激逆向型AVRT不能鉴别（5%）3、Vi/Vt局限性△前间隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，缓慢传导，误认为室速△心室激动较早部位存在瘢痕，缓慢传导，Vi值较小，误诊室速△邻近希浦系统室速VT与逆向型AVRT鉴别1、V4-V6QRS波主波呈负向2、V2-V6出现1个或多个QR波3、房室分离以上任一项支持室速，否则为旁道前传的AAVRT。NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardiaVereckeiA,DurayG,SzénásiG,AltemoseGT,MillerJM(HeartRhythm2008;5:89-98)