新生儿休克

新生儿休克主要内容：【1】常见病因【2】临床表现【3】诊断【4】治疗【5】护理休克定义机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，细胞结构和功能损害，最终导致脏器功能不全，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症。新生儿休克病死率高达50%～60%，是导致新生儿死亡的重要原因之一。新生儿休克病因新生儿休克常见分类：[1]心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害[2]感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响[3]低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血和产伤引起的出血【4】其他[1]心源性休克：(1)缺氧性心肌损害：窒息(2)严重心律失常(3)先天性心脏病(4)新生儿持续肺动脉高压(5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙(6)低体温与硬肿症新生儿休克病因[2]低血容量性休克(1)产时失血:前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿-母亲、胎儿-胎儿间输血(2)新生儿出血：肺出血、消化道出血(3)脱水：新生儿休克病因【3】感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染【4】其他：神经源性休克：如分娩损伤药物源性休克：血管扩张药应用不当新生儿休克病因临床表现：休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。新生儿休克临床表现1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩的表现①皮肤苍白或青灰；②肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部；③皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟部＞5秒，前臂＞2秒；④心音低钝，心率增快安静时超过160次/min或小于100次/min；⑤股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。新生儿休克临床表现检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。新生儿休克临床表现2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至120次/min,股动脉很难摸到。新生儿休克临床表现[1]皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹[2]表现昏睡或昏迷，心音低钝[3]前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s[4]尿量减少连续8h＜1ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿[5]血压下降，收缩压足月儿小于50mmHg,早产儿小于40mmHg,脉压变小新生儿休克临床表现3.后期：主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭新生儿休克临床表现1.临床表现：在休克的不同阶段有所不同。早期：微循环痉挛中期：微循环淤血晚期：MOF/DIC新生儿休克诊断2.实验室检查(1)动脉血气分析：代酸表现（PH、BE）(2)电解质：K+↑(3)应在抗生素应用前抽血行血培养(4)如怀疑DIC，应行凝血检查新生儿休克诊断新生儿休克评分标准评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间皮肤温度股动脉搏动血压(Kpa)0正常3正常正常8.01苍白3-4发凉弱6-8.02花纹4冷触不到6注*5分为轻度休克6-8分为中度休克9-10分为重度休克皮肤温度：发凉为凉至肘膝关节以下；发冷为凉至肘膝关节以上新生儿休克诊断新生儿休克的评分方法：吴玉斌等提出新的新生儿休克诊断分度评分方法中，主要诊断指标异常率：新生儿休克诊断100%96%84%78%45%毛细血管充盈时间皮肤颜色肢体温度脉搏血压异常系列1治疗原则：早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒。新生儿休克治疗1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化。新生儿休克治疗3.扩容，纠正酸中毒(1)扩容原则：失血引起的低血容量性休克：10～20ml/kg，30min输完，紧急处理后按如下公式计算输血量：Hb缺失(g/dl)×6×体重(kg)＝所需全血毫升数。新生儿休克治疗补液：三段补液法。第一阶段：生理盐水：10～20ml/kg，0.5～1h。第二阶段：1/2含钠液30～40ml/kg，4～6h。第三阶段：根据血气结果调整。新生儿休克治疗注意：心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主。感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。扩容有效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)新生儿休克治疗(2)纠酸原则：时机：根据血气BE值进行纠酸（BE*体重*0.6，首剂给予半量）改善通气、充分补液后，pH＞7.25不必再补碱药物：1.4%碳酸氢钠监测手段：血气分析新生儿休克治疗4.血管活性药物：时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用（1）儿茶酚胺类：①多巴胺：5～10µg/(kg·min)②多巴酚丁胺：5～15µg/(kg·min)③异丙肾上腺素：0.1µg/(kg·min)，维持心率在120～160次/min新生儿休克治疗（2）抗胆碱能药物：①山莨菪碱(654-2)：0.2～0.5mg/kg②东莨菪碱：0.03～0.05mg/kg新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。新生儿休克治疗5.钠洛酮：机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量：0.05-0.1mg/kg,10-30分重复，可重复2-3次新生儿休克治疗休克治疗中需要注意的问题[1]呼吸支持[2]纠酸：2mmol/kg5%的碳酸氢钠[3]激素使用：肾上腺皮质功能不全，难于纠正的低血压[4]肝素：早期应用指征：中度以上休克，血小板数100×109/L剂量：20~40u/Kgq8~12h新生儿休克中注意的问题呼吸支持：维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克治疗的主要进展之一。新生儿休克中注意的问题1.呼吸支持治疗的指征(1)出现呼吸困难和缺氧症状。(2)出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。(3)有肺出血先兆。(4)病情继续加重及恶化。新生儿休克中注意的问题新生儿休克的抗休克过程一般为6～8h，临床上要求抗休克治疗6～8h后病情有所好转。若抗休克治疗效果不理想，且表现进一步加重，应尽快用呼吸机治疗。新生儿休克中注意的问题2.呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影，在Fi02≤0.3时，PaO26.67kPa，PaCO28.0kPa，通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围，方可撤机新生儿休克中注意的问题休克病人的护理重点在急救护理、病情监测、常规护理、接受药物及扩容治疗的护理。新生儿休克的护理新生儿休克的护理迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，为抢救病人生命创造条件体位保持呼吸道通畅对症保持病人安静随时做好心脏按压及急救药物注射的准备新生儿休克的护理1、神志变化2、皮肤色泽3、血压、脉搏、呼吸4、体温5、尿量及尿比重6、中心静脉压7、心电监测8、血气分析及常规、生化测定新生儿休克的护理1、保温2、维持适当舒适的环境3、防止各种并发症发生4、做好生活护理保证病人安全1、扩容期间保持静脉畅通，最好建立一个中心静脉输液通道，又可同时监测中心静脉压。2、保证扩容期间各种液体输注速度，按时完成扩容液体输入，在输液过程中观察病人的反应，防止过快而发生心衰或液体漏至血管外造成皮下坏死。新生儿休克的护理1、掌握药物输注速度2、严防药物漏于血管外，必要时更换输液部位3、应用强心药物、升压药物及扩张血管药物过程中应密切监测新生儿休克的护理安慰家属，做好解释工作，解除不必要顾虑，使家属能最大限度地配合治疗。新生儿休克的护理休克复苏治疗以纠正血压作为终点，以血压恢复正常、心率下降、尿量恢复、四肢温暖作为目标。总结快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的快速建立静脉通路快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能快速纠正酸中毒快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱.