右心导管检查临床应用

右心导管检查的临床应用张峰新疆军区总医院2020年2月27日如同诊断高血压病需要测量血压一样，诊断肺动脉高血压，一定需要测量肺动脉的血压水平。目前唯一可靠准确测量肺动脉血压水平的技术就是右心导管技术。肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheter,PAC)是经静脉系统与右心进入肺动脉来获取肺循环血流动力学资料的专用导管，1970年由Swan和Ganz研制成功，故常称为Swan-Ganz导管。另因其尖端有一气囊可随血流漂浮而引导导管进入肺动脉，所以也称之为漂浮导管。右心导管检查术检查适应症及检查目的1．对超声心动图疑诊为肺动脉高压的患者进行确诊；2．获取肺动脉高压患者全套肺血流动力学资料，排除无创手段可能漏诊的先天性心内畸形。3．进行急性血管扩张药物试验来帮助治疗决策；并评价治疗效果；PAH病人检查获取的参数：▪1.获得压力数值：肺动脉压力，右室压，右房压，腔静脉压力，肺小动脉楔压▪2.获得阻力数值：肺动脉阻力，全肺阻力▪3.获得血气数值：SVO2▪4.获得心排血量数值：Fick法或热稀释法▪5.排除一些心脏及肺血管内的解剖异常，血栓，肿瘤等情况导管▪漂浮导管（Swan-Ganz导管）优点：可直接测量PCWP，CO和SVO2缺点：需要一些相关的配套设备，价格相对较高▪猪尾导管：优点：可做心肺血管造影，价格便宜，使用简便缺点：可获得信息较少SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻穿刺▪插管途径的选择:可以选择颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，前臂静脉。对漂浮导管以右颈内静脉入路最为常用，对猪尾导管则以股静脉常见▪颈内静脉入路患者术后可立即下地行走，对患者影响小，我院对PAH患者一般均采用此入路▪将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7-7.5F，小儿4-5F）▪常用穿刺点：导管的置入插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。•PAC进入20cm,应显示CVP波形。压力波动幅度大约在0-8mmHg。•气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0-5mmHg•PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），在右室到肺动脉过程中常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-15mmHg•PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。不同入路成人导管插入距离插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉15cm40cm颈内静脉20cm35cm股静脉30cm50cm右前臂静脉40cm60cm肺动脉造影包括选择性及非选择性。非选择性肺动脉造影技术出现于20世纪30年代初期，当时将造影剂注入外周静脉使肺血管显像。1963年开始采用选择性肺动脉造影，经过近40年的发展，这一技术已逐渐成为一种安全、有效的诊断技术，对多种先天性或获得性肺血管疾病的诊断提供了帮助。肺动脉造影受到高度重视还因为它不仅是一个诊断过程，同时也是介入治疗的重要手段，如肺动脉血栓机械溶栓、肺动脉腔内成形术以及肺动静脉瘘经皮导管栓塞治疗等。肺动脉造影实例一：患者男性，19岁，主因“活动后胸闷、气短半年，加重1周”入院。患者自述于约半年前无明显诱因出现出现活动后胸闷、气短症状，休息后症状稍缓解，因个人原因未正规诊治，此次于1周前自觉上述症状加重。为求进一步诊治就诊于我院门诊，查心脏彩超提示“肺动脉高压”（患者诉报告已遗失），门诊以“肺动脉高压”收住我科。患者病程中无发热、盗汗、咯血、血尿、便血、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涕等症状，患者神志清、精神可、睡眠及饮食好，大小便正常，体重近期无明显变化。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，诉对“甲鱼”过敏，表现为皮疹，可自行好转。预防接种随当地进行。个人史：生于广西南宁地区，2016年来新疆，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，偶有饮酒史。婚育史：未婚。家族史：父母健在，均体健，否认家族中有传染病及遗传病史。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，呼吸频率18次/分，呼吸节律正常，双侧胸廓呼吸动度对称，触诊语颤无明显增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊略呈过清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。查体：心率90次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2，心包摩擦音未闻及。血流动力学及血气分析指标基础指标吸入万他维后指标血流动力学指标HR（心率）,bpm117BP（血压）,mmHg130/79/88SVC（上腔静脉压）,mmHg6/0/2RAP（右心房压）,mmHg6/0/2RVP（右心室压）,mmHg42/-2/14PAP（肺动脉压）,mmHg36/14/21PCWP（肺毛细血管楔压）,mmHg15/2/6CO（心排量）,L/min6.08CI（心指数）,L/min/m23.58PVR（肺血管阻力）,WoodU2.48TPR（全肺阻力）,WoodU3.47SVR（体循环阻力）,WoodU14.07血气指标SVC（上腔静脉）,%80.4RA（右心房）,%83.7RV（右心室）,%79.2PA（肺动脉）,%79.8SaO2(桡动脉),%98治疗方案：患者肺动脉平均圧正常高值，入院后查甲状腺功能、甲状腺彩超提示甲状腺功能亢进，给予对症治疗，定期复查心脏彩超，定期随访。出院诊断：1.肺动脉高压除外2.甲状腺功能亢进实例二：患者男性，74岁，主因“胸闷气短5年，加重伴咳嗽3月”入院。患者自述于5年前无明显诱因出现出现活动后胸闷、气短症状，休息后症状稍缓解，此次于3月前自觉上述症状加重，同时出现咳嗽，咳嗽以平卧及夜间明显，就诊于当地医院，诊断为“1.支气管哮喘；2.肺动脉高压”，给予对症治疗，效果不佳，为求进一步诊治，门诊以“肺动脉高压待查”收住我科。患者病程中无发热、盗汗、咯血、血尿、便血、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涕等症状，患者神志清、精神可，近期常有餐后反酸，大小便正常，近期无明显变化。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，“高血压、”病史3年，平时口服降压药治疗，效果不佳，2013、2014年行前列腺电切手术，否认外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于新疆，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟30年，15支/日，已戒烟3个月，偶有饮酒史。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子2女，均体健。家族史：父母已故，否认家族中有传染病及遗传病史。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，呼吸频率18次/分，呼吸节律正常，双侧胸廓呼吸动度对称，触诊语颤无明显增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊略呈过清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。查体：心率80次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2A2，心包摩擦音未闻及。肺功能及胸部CT检查：血流动力学及血气分析指标HR（心率）,bpm67BP（血压）,mmHg165/98/120SVC（上腔静脉压）,mmHg11/0/4RAP（右心房压）,mmHg11/-1/3RVP（右心室压）,mmHg46/2/17PAP（肺动脉压）,mmHg43/19/27PCWP（肺毛细血管楔压）,mmHg11/5/7CO（心排量）,L/min4.6CI（心指数）,L/min/m22.5PVR（肺血管阻力）,WoodU4.35(热稀释法)/4.37(Fick’s)TPR（全肺阻力）,WoodU5.87(热稀释法)/5.90(Fick’s)SVR（体循环阻力）,WoodU25.43(热稀释法)/25.26(Fick’s)血气指标SVC（上腔静脉）,%72.9RA（右心房）,%75.5RV（右心室）,%75.4PA（肺动脉）,%74.1SaO2(桡动脉),%94.6造影前HR73bpmSPO292%BP150/89/108mmHgPA40/11/21mmHg造影后HR80bpmSPO295%BP167/91/119mmHgPA44/18/22mmHg治疗方案：患者右心导管检查示：轻度肺动脉高压，考虑多与其肺部功能减退有关，治疗仅给予解痉平喘、吸氧等治疗，2月后复查，若改善不明显，可考虑给予右下肺动脉开口球囊扩张介入治疗。出院诊断：1.慢性肺源性心脏病；2.右下肺动脉狭窄；3.高血压病3级实例三：患者女性，43岁，主因“胸闷气短1年”入院。患者自述于1年前无明显诱因出现出现活动后胸闷、气短症状，尤以活动后明显，就诊于当地医院，查心脏彩超诊断为“先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压”，后就诊于第四军医大学西京医院，给予“波生坦，0.125g，2/日，口服；华法林3.125mg，1/日，口服”对症治疗，效果尚可，为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以“肺动脉高压”收住我科。患者病程中无发热、盗汗、咯血、血尿、便血、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涕等症状，患者神志清、精神可，饮食可，大小便正常，近期无明显变化。入院心脏彩超：EF64%，三尖瓣反流Vmax583cm/s，肺动脉收缩压146mmHg。印象：房间隔缺损（混合型，双向分流，以左向右为主）主肺动脉扩张：肺动脉高压（重度）左室壁运动欠协调，评分1分左室收缩功能正常。血流动力学指标HR（心率）,bpm7774BP（血压）,mmHg139/82/96134/86/108SVC（上腔静脉压）,mmHg14/6/916/5/9下腔静脉,mmHg13/8/1013/8/10RAP（右心房压）,mmHg14/6/915/7/10RVP（右心室压）,mmHg103/3/3692/2/34PAP（肺动脉压）,mmHg110/40/6292/30/51PCWP（肺毛细血管楔压）,mmHg16/4/812/7/9QP（肺循环血量）,L/min10.7120.29QS（体循环血量）,L/min8.976.06QP/QS1.193.35PVR（肺血管阻力）,WoodU5.042.07TPR（全肺阻力）,WoodU5.792.51SVR（体循环阻力）,WoodU9.7016.18血气指标SVC（上腔静脉）,%81.478.1下腔静脉，%72.189.2RA（右心房）,%89.294.3RV（右心室）,%86.6PA（肺动脉）,%87.294.3SaO2(桡动脉),%92100患者入院后右心导管检查提示有手术封堵指证，建议行房间隔封堵术治疗。