血液净化 PPT课件

患者女，47岁，以”双下肢浮肿半月，无尿2天，气短10小时”之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肾功为：BUN43mmol/L,Cr1200ummol/L,K5.1mmol/L。入院诊断为：急性左心衰肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析室治疗。怎么办？！！！！给予患者床旁持续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy）,患者肾功逐渐好转，BUN:17mmol/L,Cr293ummol/L,K3.8mmol/L,气短好转，可平躺，超滤液体6Kg。ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)持续性肾脏替代治疗的原理、操作及护理需要明确几个概念何谓血液净化？把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。有哪些血液净化的模式？血液透析(hemodialysis，HD)血液滤过(hemofiltration,HF)血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)免疫吸附(immunosorption)血浆置换(plasmaexchange)腹膜透析与结肠透析持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）血液灌流(hemoperfusion,HP)CRRT的定义（continuerinalreplacmenttreatment）持续的血液净化→治疗时间(≥24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能随着血液净化技术的发展，CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗。间断性血液透析(Intermittenthemodialysis,IHD)间断性血液透析（IHD）:血流量大，作用时间短（数小时）,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。IHD对血流动力学影响水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD与CRRT的区别需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动病人血容量和溶质浓度波动很大不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后CRRTIHDCRRT的适用范围肾科：各种原因引起的急性肾衰–肾病性水肿肾移植手术后非肾科：心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿－及时、有效、平稳消化科：急性坏死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶烧伤科：休克、需大量输液、败血症－清除炎症因子部分药物、食物中毒ICU急性创伤、大手术后－大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克－清除炎症因子除缓慢性连续性超滤（SCUF）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。置换液与透析液A液：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋25%硫酸镁3.2ml，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。B液：5%碳酸氢钠250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步输入。离子浓度为：改良PORT配方CRRT的原理、治疗模式和特点操作事项CRRT的护理内容CRRT血流模式1、动脉-静脉模式（AV模式）:病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，没有利用血泵。2、静脉-静脉模式（VV模式）:这种循环需要血泵在滤器前，让血液从滤器流回。•血管通路颈内静脉锁骨下V股静脉CRRT治疗模式SCUF缓慢连续性超滤CVVH(F)连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过HV-CVVH高容量连续性静脉-静脉血液滤过HP血液灌流血浆置换/血浆分离CRRT的原理CRRT的核心部件－滤器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。CRRT的原理–弥散溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。有效清除低分子，包括BUN,Cr,电解质溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素PressurePressurePressureCRRT的原理–对流弥散对流吸附500500050000原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。CRRT各种治疗模式清除溶质原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxCVVHDCVVHCVVHDFCRRT仪器的泵CVVH治疗模式(连续性静脉静脉血液滤过)CVVH治疗模式有效的原理→对流需要大量的置换液前稀释超滤血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面置换液体前稀释:置换液体是在滤器之前输入没有血浓缩滤过效率较后稀释减低①清除效率高，置换液用量少。②容易凝血。③超滤速度不能超过血流速度的30%超滤血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面置换液体后稀释特点：静脉静脉循环高通透性膜超滤率6ml/min(9-12L/d)置换液血泵置换液泵废液泵CVVH治疗模式CVVHD治疗模式（连续性静脉静脉血液透析）CVVHD治疗模式有关的原理;弥散CVVHD治疗模式超滤+透析液体血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面透析液体特点：静静脉循环超滤率为0至少需要一个血泵和透析泵（10-30ml/min)、废液泵无置换液，需透析液CVVHDF模式（连续性静脉静脉血液透析滤过）CVVHDF治疗模式有关的原理:弥散(HD)对流(HF)同时地进行血液透析和血液滤过步骤CVVHDF特点：静静脉循环高通透性透析膜超滤率10ml/min(14-24L/d)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要废液泵需透析液和置换液模式的清除效率HFStandardHDHDFKidney104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHDHigh-fluxHD血液灌流（HP）血液灌流定义血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段。吸附原理吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。HA树脂血液灌流血液灌流因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物对脂溶性药物能更有效清除不存在清除液体操作及注意事项建立CRRT的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用上机的步骤连接管路(根据不同的模式)预冲管路(3000mlNS+12500单位肝素，充分作用肝素化)设定参数连接动脉端，开始引血连接静脉端治疗开始血液净化抗凝的工作流程图评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类监测凝血状态处理并发症选择抗凝剂剂量治疗前治疗中治疗后常用抗凝方法普通肝素低分子肝素无肝素下机步骤进入结束模式，减低血流量停血泵，断开动脉端，连接生理盐水，冲洗管路回血完毕，断开静脉端作好深静脉置管护理出血●血栓●感染和败血症●低温●水、电解质平衡障碍●空气栓塞CRRT的并发症CRRT报警的意义常见报警动脉压报警静脉压报警跨膜压报警空气报警漏血报警压力监测体外循环管路是由4个压力感应器监测动脉压前滤器压力静脉压滤过液压力动脉压报警的意义动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正常范围为-80～-200mmHg,超过-250mmHg将发生溶血。PSAccessReturnEffluent动脉压负压减少的意义：接头松弛、有空气或输液、输血动脉压负压过大的原因：血流量不足动脉针位置不当（针不在血管内或紧贴血管壁）患者血压降低（累及通路血流）动脉针或通路凝血动脉管道打结穿刺针口径太小，血流量太大静脉压报警的意义静脉压指的是滤器后压（静脉端压力）:正常压力为+50～+250mmHg。PSAccessReturnEffluent静脉压增高的意义：静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现血管通路静脉端狭窄或痉挛静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针或血管通路静脉端凝血静脉压增高的处理用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道，调整肝素剂量后重新开始透析。静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小。静脉压减少的原因血流量少凝血（透析器）接头松静脉压测定口连接不当跨膜压增高的意义跨膜压指的是半透膜两侧的压力差，跨膜压增高表示透析器有凝血，如若持续升高，应更换管路及透析器，否则会发生破膜。空气侦测器超声侦测空气或者气泡光学侦测器和静脉夹红外线侦测生理盐水，或者血液中的气泡静脉夹关闭以防止灌入空气漏血侦测器光学侦测如有任何漏血情况在透析器内CRRT注意的护理问题严格按照无菌技术操作进行，避免发生感染现象确实牢固固定每次透析前使用空针抽吸并废弃残存在管内的血液，以免血栓进入患者体内；患者的心理问题稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。●患者综合评估问题重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在CRRT开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。液体量及管理的问题电解质、血糖的监测问题管道连接透析过程中各种管道连接要紧密，不能有空气进入。透析开始时血流速度要从慢逐渐增快。血流速度密切观察透析前后及过程中要每隔30~60分钟观察1次病人生命体征，危重病人酌情增加观察次数。小结“CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它能通过超滤，灌流，附着(adsorption),吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物，毒物，药物和身体内产生的各种致病性生物分子(如chemokine,cytokine等等)。”(黎磊石，2000年）在ICU护理工作中，CRRT原理及疾病操作的掌握也显得越来越重要！小结谢谢！