蛛网膜下腔出血的诊断与治疗

蛛网膜下腔出血的诊断与治疗阳江市人民医院岑雄图•病例•女性，59岁，因洗澡后头痛半小时入院。•神志清醒，行动自如，查体轻度颈抵抗，其余未见异常。•2008年10月28日19时•神志清醒•2008年10月29日•中度昏迷定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。损伤性：颅脑外伤引起非损伤性（自发性）包括：原发性：脑底或表面血管发生病变，破裂而使血液直接或主要流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质内出血后血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。发病率全世界总发病率为：10.5/10万人/年占新发脑卒中2%-5%发病率随年龄增大而增高，平均年龄55岁女性＞男性平均病死率51%，在卒中死亡中占5%相关病因1、颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂（占总病例57%）2、高血压、动脉硬化引起的动脉破裂。3、血液病：如白血病、血友病、恶性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等。4、颅内肿瘤：如胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脑转移瘤5、脑与脑膜炎症：化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、钩端螺旋体性、真菌性等。6、脑血管闭塞性疾病：脑底异常血管网（moyamoya病)7、抗凝治疗的并发症：临床表现症状：1、起病急，骤然发病，无明显前兆。30%于重体力劳动、激烈运动、情绪激动、解大小便时发病。2、头痛：从来未有过的最严重“劈裂样、爆炸样”头痛，分布于前额、后枕或整个头部，伴有恶心、呕吐和出冷汗。3、半数病人有全身不同程度意识障碍。4、部分病人有不同程度或局限癫痫发作。5、起病初期血压升高，1-2天后恢复原来水平。体征1、脑膜刺激征：颈强直，克匿格征（Kernig）及布氏征（Brudzinski）阳性。2、一侧动眼神经麻痹。常提示动脉瘤3、短暂或持久的局限受损体征：偏瘫、单瘫、四肢瘫、失语、感觉改变等。诊断与鉴别诊断诊断：1、不论何种年龄，突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征都应高度拟诊2、CT扫描发现蛛网膜下腔高密度影有确诊意义。3、CT未能明确时应做腰穿检查，3-4管红细胞测定。4、眼底检查：玻璃体下膜片状出血。鉴别诊断：1、脑出血：神经局灶体征明显，脑膜刺激征轻。2、偏头痛：反复发作，头痛程度较轻，恢复快3、颅内感染：有相应的病史及体征。实验室检查1、全血细胞计数、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血激酶时间（HPTT）、红细胞沉降率。2、血糖、血清电解质。3、尿液分析。4、胸片。5、心电图。6、头颅CT或MRI；如果CT或MRI阴性但仍然考虑出血则应进行腰穿检查。7、重症病人进行心脏、血氧监护。8、如果怀疑脑血管痉挛，考虑TCD检查。9、脑血管造影。10、怀疑癫痫，考虑脑电图检查。11、血气分析。治疗原则：1、预防和处理神经系统并发症（再出血、血管痉挛和脑缺血、脑积水和癫痫发作）。2、处理全身并发症：低钠血症、电解质紊乱、心律失常、心肌损害、神经源性肺水肿、肢体静脉血栓形成等。一般治疗1、使患者安静卧床。2、监护神经系统情况。（意识水平、神经功能缺损）3、心脏监护。4、抬高床头30度。5、防止过度用力（必要时给予通便药物和镇咳药物）6、咽反射正常或清醒者口服进食，意识水平下降或吞咽困难患者采用鼻饲。7、保持血容量等容和正常钠离子水平，最初每天给予2-3升的5%葡萄糖水溶液和0.9%生理盐水。8、如果患者躁动不安，给予轻度镇静，苯巴比妥（30-60mgBid）9、镇痛；对乙酰氨基酚、可待因、吗啡等10、如果血压很高或存在靶器官损害证据，应降压。神经系统并发症治疗1、再出血2、血管痉挛和脑缺血3、急性脑积水4、癫痫再出血发生于出血数天、尤其最初２４小时应尽早手术，血管内治疗和药物治疗。抗纤溶药物：６-氨基已酸24-36g/天，分3-4次注射氨甲环酸4g/天分3-4次注射副作用：脑梗死、深部静脉血栓形成、肺栓塞•早期治疗动脉瘤已经成为预防再出血的主要措施。动脉瘤的治疗方法当前，固定破裂动脉瘤的2种主要治疗方法是显微血管神经外科夹闭术和血管内弹簧圈技术。历史上，显微外科夹闭一直是首选的治疗方法。虽然对手术时间一直存在争论，但大多数神经血管外科医师都建议早期手术。临床试验的证据提示，接受早期手术的病人与治疗较晚的病人相比，再出血发生率较低，并趋向于恢复更好。•显微血管神经外科夹闭术•在最近15年中，动脉瘤的血管内治疗已经成为手术治疗外的另一种选择。弹簧圈由铂制成，可附在传送导丝上。一旦到达动脉瘤内的合适位置，弹簧圈脱离导丝。经常将多个不同长度和直径的弹簧圈填充在动脉瘤中，阻断动脉瘤中的血液循环。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT)•国际蛛网膜下腔动脉瘤临床试验(ISAT)对动脉瘤破裂病人进行了一项大规模随机对照临床性试验，这些病人被认为同时适合血管内弹簧圈技术或显微外科夹闭。研究者发现，对于该特殊亚组病人，接受血管内弹簧圈技术治疗者比手术夹闭者有显著更多病人有较好的转归(定义为一年时无残疾生存)。接受血管内弹簧圈技术治疗者的癫痫风险显著较低，但再出血的危险较高。另外，在接受脑血管造影随访的病人中，手术夹闭者的动脉瘤完全闭合率较高。•动脉瘤的血管内治疗•最佳适应征：•出血后3天内•Hunt-Hess分级1-3级Hunt-Hess量表级别标准Ⅰ无症状或轻微头痛或颈项强直Ⅱ中度到严重的头痛、颈项强直、除了颅神经麻痹外无其他神经系统功能缺损Ⅲ嗜睡朦胧或轻微的局限性体征Ⅳ昏睡、中度到严重的偏瘫，可有早期去脑姿势Ⅴ深昏迷血管痉挛和脑缺血发生率：30%发生时间：出血后3-5天，最大效应5-14天2-3周后缓解检查：TCD动脉造影处理：（1）采用预防措施：包括补足液体和钠离子，慎用降压药，并给予钙离子通道阻滞剂；尼莫地平：注射15-30umg/公斤体重/小时或口服60mg每4小时1次（2）采用5%白蛋白，胶体液扩容，维持中心静脉压8-12mmHg。血压低可用多巴胺升压。平均动脉压保持130-140mmHg为宜。（3）腰穿，清除蛛网膜下腔积血。急性脑积水发生率：20%表现：入院时反应迟钝或恢复数天后再次出现嗜睡，CT可见脑室扩大。治疗：轻、中度：保守治疗，抑制分泌，腰穿。重度：脑室外引流癫痫发生率：3%-5%治疗：1、地西泮5-10mg静注后，50mg/250ml维持2、抗癫痫药物：大伦丁，托吡酯全身并发症预防和处理1、低钠血症发生率：30%-35%表现：意识水平降低，癫痫、扑翼样震颤多发生于出血后2-10天原因：抗利尿素异常分泌有关治疗：静注3%盐水（每小时25-50ml）2、心脏异常可伴多种心律失常治疗：心电监护，对症处理神经功能康复治疗长期神经功能康复治疗、日常生活工作能力康复、精神心理康复等。尽量减少神经功能缺损，使病人及早回归社会。典型病例•69岁‘女性病人，有长期吸烟史和高血压史，因严重头痛伴恶心和呕吐4小时而到急诊室就诊。体检显示有假性脑膜炎。最初的头部计算机化体层摄影检查(CT)显示蛛网膜下腔出血、提示为前交通支动脉瘤的右额叶血肿以及脑积水(图A)。就诊后即予插入脑室外引流管。数字减影脑血管造影(斜位像)显示一个源于前交通支的动脉瘤(图B，箭)。三维数字减影血管造影清楚显示，动脉瘤呈双叶不规则状(图C，箭)。病人接受了开颅术和动脉瘤手术夹闭，术后恢复良好。•住院后6天，病人迅速发生皮质性失语和右侧偏瘫。经颅多普勒超声检查显示左侧大脑中动脉和大脑前动脉的血流速度严重升高(200cm／秒)。血管造影显示(图D)，左侧大脑前动脉的近端(箭头)和大脑中动脉(箭)有相当程度的血管痉挛。病人接受了左侧大脑中动脉的经腔气囊血管成形术，并在左侧大脑前动脉直接注射血管扩张剂(罂粟碱和维拉帕米)，血管痉挛得到良好缓解(图E)。病人的临床病情不断好转，病人在就诊后3个月恢复独立生活能力。总结•1、警惕不典型症状，尽早明确诊断。•2、有机会尽早进行动脉瘤治疗，减少在出血可能。•3、治疗并发症，预防脑血管痉挛。