齐振宇--高血压的防治

高血压的治疗高血压治疗的总体思路一、确定是否高血压二、是原发性高血压还是继发性高血压三、明确高血压的危险分层高血压治疗的总体思路四、高血压的治疗高血压的非药物治疗高血压的药物治疗特殊人群的高血压治疗降压药的种类降压药的治疗原则一、确定是否高血压凡是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，即可确诊为高血压（诊所血压）。二、是原发性高血压还是继发性高血压在确诊原发性高血压（高血压病）之前首先要排除继发性高血压。在成人的所有高血压中继发性高血压占5---10%。以下线索提示继发性高血压的可能：二、是原发性高血压还是继发性高血压严重的或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然变化；突然发病；合并周围血管病的高血压。引起继发性高血压的常见疾病肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结核性肾病和梗阻性肾病等）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。（一）肾实质性疾病性高血压引起继发性高血压的常见疾病（二）肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其是老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，核磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。引起继发性高血压的常见疾病（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。引起继发性高血压的常见疾病（四）原发性醛固酮增多症检测血钾水平降低，血浆肾素活性显著降低（1ng/ml/h），血浆醛固酮水平明显增高，血浆醛固酮与血浆肾素活性比值大于50，高度提示原发醛固酮增多症。CT和MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。引起继发性高血压的常见疾病（五）柯氏综合征柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体征常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化考的松水平，110nmol/L（40ng）高度提示本病。引起继发性高血压的常见疾病（六）药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和双孢菌素等。明确高血压的危险分层其它危险因素和病史1级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危血压（mmHg）注：危险程度的确定，是根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险程度，即15%者为低危，15-20%者为中危，20-30%者为高危，30%者为很高危。用于危险分层的心血管危险因素收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂异常总胆固醇≥5.7mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（40mg）或低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（140mg/dl）早发心血管病家族史,一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C-反应蛋白≥3mg/L，或C-反应蛋白≥10mg/L用于危险分层的心血管危险因素用于危险分层的靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。2、动脉壁增厚：颈动脉超声显示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块。3、血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小时；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol);女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)用于危险分层的并存临床情况1、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑出血发作2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐）男性133μmol/L（1.5mg/dl）女性124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（300mg/24小时）4、外周血管疾病5、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿高血压的治疗高血压的非药物治疗减量减少热量，膳食平衡，增加活动，BMI保持20-24kg/m2.膳食限盐北方首先每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。高血压的治疗高血压的非药物治疗增加及保持适当体力活动一般每周运动3-5次，每次20-60分钟。如运动后感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣教和咨询，提高人群自我防病的能力，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒饮酒精量不超过25g，即葡萄酒小于100—150ml（2-3两），或啤酒小于250—500ml(半斤—1斤)，或白酒小于25-50ml（0.5-1两）；女性减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒高血压的药物治疗高血压的治疗高血压药物的种类利尿药β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）钙离子拮抗剂利尿药噻嗪类利尿药①双氢氯噻嗪：每日一次，一次6.25—25mg.②噻嗪酮：每日一次，一次12.5—25mg.③吲哒帕胺：每日一次，一次0.625—2.5mg.噻嗪类利尿剂的主要副作用有血钾减低，血钠减低，血尿酸增高。利尿药袢利尿剂①呋噻米（速尿）：每日二次，每次10—40mg,主要副作用有血钾减低。利尿药保钾利尿剂①氨苯蝶啶，每日1-2次，每次12.5—50mg.②阿米洛利，每日1-2次，每次2.5—5mg,主要副作用有血钾增高。利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯（安体舒通）每日1-2次，每次12.5—25mg.主要副作用血钾增高。β-受体阻滞剂1）普萘洛尔，每日2-3次，每次10—30mg.2）美托洛尔，每日1-2次，每次25—30mg.3）阿替洛尔，每日1-2次，每次12.5—25mg.4）比索洛尔，每日1次，每次2.5—10mg.β-受体阻滞剂的副作用有支气管痉挛，心功能抑制。α、β-阻滞剂1）拉贝洛尔，每日2次，每次100—300mg.2）卡维地洛，每日2次，每次6.25—25mg.3）阿罗洛尔，每日1-2次，每次5—10mg.α、β-阻滞剂主要副作用有体位性低血压，支气管痉挛。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1)卡托普利，每日2-3次，每次12.5—25mg.2)依那普利，每日2次，每次2.5—40mg.3)苯那普利，每日1-2次，每次5—20mg.4)福辛普利，每日1次，每次10—40mg.5)培哚普利，每日1次，每次4—8mg.ACEI的主要副作用有咳嗽、血钾增高、血管性水肿。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）1)氯沙坦，每日1次，每次25—100mg.2)缬沙坦，每日1次，每次80—160mg.3)厄贝沙坦，每日1次，每次150—300mg.4)坎地沙坦，每日1次，每次8—32mg.5)替米沙坦，每日1次，每次20—80mg.ARB主要的副作用有血钾升高，血管性水肿（罕见）钙拮抗剂--二氢吡啶类①氨氯地平，每日1次，每次2.5—10mg.②非洛地平，每日1次，每次2.5—20mg.③硝苯地平，每日3次，每次5—15mg。缓释片，每日2次，每次5—10mg.控释片，每日1次，每次30—60mg.④尼群地平，每日2次，每次10—30mg.⑤拉西地平，每日1次，每次4—6mg。二氢吡啶类主要副作用有水肿、头痛、脸面潮红。钙拮抗剂—非二氢吡啶类①维拉帕米，每日3次，每次30—60mg.②地尔硫卓，每日3次，每次30—120mg。非二氢吡啶类副作用主要有房室传导阻滞，心功能抑制。高血压急症静脉用药主要有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔、地尔硫卓、二氮嗪、利血平等。降压药治疗原则小剂量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。降压药治疗原则长效制剂为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压高峰比值50%，此类药物还可增加治疗的依从性。降压药治疗原则联合为了使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。常用的联合降压药治疗原则ACEI或ARB+利尿剂ACEI或ARB+钙拮抗剂钙拮抗剂+利尿剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β-受体阻滞剂降压药治疗原则个体化治疗所谓个体化治疗就是因病人因药物而异，选择不同降压药。降压药治疗原则---个体化治疗1)如高血压伴心力衰竭的病人可选用ACEI或ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。2)高血压伴心肌梗死可选用ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。3）高血压伴心绞痛时可选用β-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂.降压药治疗原则---个体化治疗4）高血压伴糖尿病病人可选用ACEI或ARB。5）高血压伴肾病或尿蛋白的病人可选用ACEI或ARB。6）广泛脑卒中可选用钙拮抗剂或ACEI。降压药治疗原则---个体化治疗目前，公认个体化治疗是降压药选择的基础。可是，抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。