心源性卒中

心源性卒中的诊断和防治策略在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。一、缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。STAF评分有四个评分项目：年龄（62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。三、标准卒中诊断流程缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明。我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患者？原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中。标准卒中诊断流程：（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；（2）脑血管影像（MRA，CTA，TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。四、隐匿性卒中的重要检查及流程如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。五、相关检查的最新进展（一）长程心电检查什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：∷年长患者；∷隐匿性卒中/TIA；∷证实有血管病；∷血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；∷较严重的卒中；∷心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；∷TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；∷多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录（有3年的心电记录）。有人会疑问，这3年的心电记录可以操作吗？在此介绍一项试验。根据发表在《新英格兰医学杂志》的最新数据，在不明原因卒中的房颤检测方面两种心电监测器优于24小时动态心电图监测。EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者进行了房颤监测，结果显示，ER910AF心脏事件监测器（30天事件触发循环记录器，穿戴在胸部）与24h动态心电图监测相比，提高了房颤检出率。CRYSTALAF试验对不明原因卒中患者进行了房颤监测，结果显示，RevealXT心脏监测器优于24h动态心电图监测。EMBRACE试验本研究纳入572例年龄≥55岁且没有已知房颤的不明原因缺血性卒中或TIA患者（6个月内发病）。将患者随机分配到ER910AF组和24h动态心电图组。主要结局指标是90天内新检测到持续时间≥30秒的房颤。次要结局指标包括90天时持续时间≥2.5分钟的房颤和抗凝情况。ER910AF组和24h动态心电图组主要指标分别为16.1%和3.2%（绝对差值12.9%，95%CI,8-17.6，检测需要患者数：8）。两组持续时间≥2.5分钟的房颤分别为9.9%和2.5%（绝对差值7.4%，95%CI3.4-11.3）。90天时两组开处抗凝药物的比例分别为18.6%和11.1%（绝对差值7.5%，95%CI1.6-13.3）。DavidJ.Gladstone博士（多伦多大学）指出，上述研究表明，目前的临床实践中，不明原因卒中或TIA患者中，有很大一部分患者存在阵发性房颤，长时程心电图检测为降低卒中复发风险提供了更大的机会。CRYSTSLAF试验（隐匿性卒中和未发现的房颤）这项试验是今年2月份在2014年国际卒中大会上提到的CRYSTSLAF研究，旨在评价对于不明原因卒中患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率是否优于标准监测。结果显示，对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。（详见报道：植入式监测器——显著提高房颤检出率）植入式心脏监测器应用一个皮下埋藏设备检测常规心电，其电池可以持续3年。在为期3年的随访中，植入式检测组患者在6个月时发现阵发性房颤的比例为8.9%，而常规检测组为1.4%。如果连续监测36个月的话，植入式检测组患者房颤发现率为30%，常规对照组为3.0%。也就是说，用常规检测未发现的这些患者未来应进行抗凝治疗，而不是抗肿瘤治疗。中国也同步在做一项研究——CRIST，是国家十二五项目。该研究利用国内生产的远程系列，让所有隐匿性卒中患者携带6天的远程心电，远程心电将信号发送至心电图判读中心，判断有没有阵发性房颤。目前该研究正在全国9个中心进行，涉及5710名患者。按现在中期的结果可以看到，采用6天的心电记录可以发现房颤患者的比例为16.72%，比目前常规的临床报告多100人。在中国目前出院的卒中患者中，房颤患者只有7%，实际上据20%还有很大差距。增加6年记录至少可以多发现10%的房颤患者，故长程的心电记录对我们患者是非常有必要的。（二）筛查PFO第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。临床常规应用的TCD和TEE，哪一个更好？2014年ISC科学年会报告的一项最新试验，有280例TCD阳性，漏诊15%。对伴有隐源性卒中的患者来说，经颅多普勒超声检测卵圆孔未闭的作用优于经食管超声心动图，并且TCD可以进行风险分层用于指导是否进行PFO封堵的临床决策。临床需要这两种检查的互相补充。（详见报道：卵圆孔未闭诊断：TCD优于TEE）这是临床发现卒中应做的第二项事情：筛查有无PFO。PFO同样是心源性卒中的病因之一，这样治疗策略也可能会改变。三、主动脉粥样硬化主动脉能够引起栓塞的各个部位大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。临床如何能看到主动脉有问题呢？最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。六、隐匿性卒中诊断流程及思路检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。我们把这些心源性的原因分析出来是因为后面的用药是不一样的，不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况，其用药是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时还需要一些其他治疗。我要强调的是用先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。如果用传统的神经科思路的话，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中；如果我们使用上述这些更先进的检查的话，可以看到隐匿性卒中病人非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。这样加在一起的话，新发现的栓塞病人，至少1/4-1/3是来自于心脏，那么心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。七、新概念：原因不明的栓塞性卒中最近心源性栓塞有一个非常重要的进展，即5月《柳叶刀》杂志发表的一篇非常引人关注的文章。题目为《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]。隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的栓塞性卒中这一新概念；工作组认为，ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。这个概念提出之后，国际上两个大型公司开始呼应，启动了新的研究。第一个是勃林格殷格翰。今年年初，勃林格殷格翰在官网上公布将启动两个新的全球试验，其中一个是RE-SPAECTESUS试验。该试验最初的设计理念是想证实达比加群是否能够用来治疗原因不明的隐匿性卒中患者。该试验的主要设计者认为，在25%的原因不明的隐匿性卒中患者中，一半以上是来自于所谓的栓塞性隐匿性卒中。按照试验设计，在过去几个月发生栓塞性隐匿性卒中患者，一半人使用指南中推荐的阿司匹林（100mg），一半人使用达比加群，用量一般为150mg或110mgbid，每组3000例患者。今年，这一研究将在全球启动，这个启动之后就意味着我们神经科的卒中病因诊断将会增加一个新词——原因不明的栓塞性卒中（ESUS）；同时意味着除了房颤所致的卒中之外，原因不明的栓塞性卒中也是新型抗凝剂的一个适应症。研究由德国ESSEN大学的Hans-ChristophDiener发起。入选对象是在过去3个月发生卒中的病人原因不清楚但磁共振发现靠近皮层的有栓塞；比较两个不同剂量的达比加群和阿司匹林