成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南

成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南寰椎骨折寰椎骨折各种各样，常伴发颈椎其他部位的骨折或韧带损伤。寰椎骨折占脊柱骨折的1%~2%，占颈椎骨折的2%~13%，Cooper在1982年首次报道了在尸解时发现寰椎骨折。1920年，Jafferson研究分析了以往文献报道过的42个病例，发现寰椎骨折可以是爆裂性的，在前后弓可以各有2个断点，整个寰椎断为4块，这种骨折以后被称为Jafferson骨折，但是在临床实践中，典型的Jafferson骨折是很少见的，3处以下的寰椎骨折比较多见。如果前后弓均有骨折，导致两侧块分离，我们称其为寰椎爆裂骨折，寰椎骨折后椎管变宽，一般不会出现脊髓损伤。常见致伤机制寰枢椎解剖骨折的各种类型该指南通过对国内外文献系统全面的回顾，提出了成人急性寰椎骨折诊疗基本原则。指南主要基于病例系列和个案报道的3级证据支持几种急性寰椎骨折的治疗方法。一、概述中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家耗时6个月编写了本指南。编写专家组在充分学习美国神经外科医师大会发布的2012修订版《成人急性寰椎骨折处理指南》的基础上，借鉴其制定方法，基于对当前已发表的有关成人寰椎骨折治疗的中英文文献的系统性回顾分析，制定了本指南。指南所总结的医学证据均经过了认真的分析并严格按照循证医学标准进行了等级评定。二、背景急性寰椎骨折占脊柱骨折的1%～2%，占颈椎骨折的2%～13%。由交通事故或高处坠落伤所致者占80%~85%。其他致伤原因包括跳水、滑冰等运动。对于稳定的寰椎骨折，其治疗意见较为统一；然而，对于不稳定骨折的治疗却存在争议。本指南通过对现有文献证据的系统性回顾分析试图回答关于寰椎骨折治疗的问题。三、方法学（一）文献的等级评定标准与推荐强度本指南采用的文献等级评定标准沿用了美国神经外科医师大会所采用的改良北美脊柱学会（NorthAmericanSpineSociety，NASS）标准，但与NASS原始的标准有明显不同。为了易于理解，采用3级分类标准：1级：（1）差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或者虽然差异无统计学意义，但可信区间很窄的高质量随机对照研究。（2）1级研究的系统性综述（前提是这些纳入的研究其结果具有同质性）。2级：（1）质量稍次的随机对照研究（如随访率小于80%、非盲法对照、随机化分组不合适）。（2）前瞻性对照研究。（3）研究结果不同质的1级研究或2级研究的系统综述。（4）病例对照研究。（5）回顾性队列研究。（6）所有2级研究的系统性综述。3级：（1）病例系列研究。（2）专家意见。推荐强度：与文献等级评定相对应，分为强度递减的3级推荐。（二）文献检索纳入专家组通过对获得的2005篇文献（中文1836篇，英文169篇）进行题目排除、摘要排除、全文排除、参考文献追踪，最终纳入了51篇参考文献（中文27篇，英文24篇）。四、推荐意见推荐1：寰椎骨折治疗的选择视骨折的稳定性而定（推荐强度：3级）。推荐2：寰椎骨折的稳定性通过张口位X线片、CT检查及MRI检查进行评估（推荐强度：3级）。推荐3：对于稳定的寰椎骨折，推荐采用硬颈围或头颈胸支具对颈部进行制动（推荐强度：3级）。推荐4：对于不伴横韧带断裂的不稳定寰椎骨折，推荐采用头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动（推荐强度：3级）。推荐5：对于伴有横韧带断裂的不稳定寰椎骨折，推荐采用Halo支具对颈部进行制动或进行手术固定融合（推荐强度：3级）。五、推荐意见解读（一）寰椎骨折的主要影像学评价X线片可作为诊断的基本依据，但怀疑颈椎损伤的患者在做CT检查之前不能排除寰椎骨折的可能性；CT检查应该作为确定诊断及分类的主要依据。（二）成人寰椎骨折的稳定性评价1．骨折类型：只有不合并横韧带断裂的后弓骨折及前弓单处骨折可能是稳定性骨折，其余类型均属不稳定性骨折。2．合并横韧带断裂的骨折是不稳定的，横韧带断裂的依据是（符合以下任意一项即提示横韧带断裂）：（1）寰椎侧块相对于枢椎向外的移位（lateralmassdisplacement，LMD）超过6.9mm（X线张口位片或CT扫描）。（2）寰齿前间距移位超过5mm。（3）CT显示寰椎侧块内侧缘撕脱骨折。（4）MRI直接显示横韧带断裂。（三）寰椎稳定性骨折的治疗选择寰椎稳定性骨折包括后弓骨折及前弓单处骨折，推荐使用硬颈围或头颈胸支具对颈部进行10～12周的制动。（四）寰椎不稳定性骨折的治疗选择1．寰椎不稳定性骨折包括前弓两处骨折、前后弓同时骨折及侧块骨折。2．不伴横韧带断裂的不稳定寰椎骨折建议采用头颈胸支具或Halo支具对颈部进行10～12周的制动。3．伴有横韧带断裂的不稳定寰椎骨折建议采用Halo支具对颈部进行10～12周的制动，或手术固定融合。4．寰椎骨折手术固定的选择原则是：（1）对于寰椎前弓加后弓骨折、侧块劈裂骨折可采用寰椎单椎节复位固定术。（2）对于颈椎制动未愈合或不宜行寰椎单椎节复位固定的病例可行寰枢椎固定融合术。（3）导致寰枕关节破坏或不宜行上述手术者建议行枕颈固定融合术。（4）对于行寰枢椎固定融合术者，固定方式宜选用寰枢椎经关节螺钉技术或寰枢椎钉棒固定技术；入路可选择前路或后路。5．年龄70岁的老年人不推荐采用Halo支具固定治疗。6．在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，也要考虑医院的条件、医师所熟悉的治疗方式及患者的意愿。六、推荐依据（一）影像学评价的证据颈椎X线片是寰椎损伤诊断的基本依据，然而，寰椎解剖形态及所处位置的特殊，单靠X线片往往导致漏诊。陈昌秀等、沈成华等、肖军和区广鹏、邓展生等、杨惠林等及Debernardi等均报告过因X线片无法发现骨折而导致延迟诊断寰椎骨折的病例，这些病例最终都通过CT获得了确诊。因此，CT图像可作为寰椎骨折分类的主要依据。（二）寰椎骨折稳定性评价的依据Lee和Woodring及杨惠林等通过对大量寰椎骨折的病例进行回顾分析，认为只有不合并横韧带断裂的前弓单处骨折、后弓骨折可能是稳定性骨折，其余类型均属不稳定骨折。另外，横韧带系维持寰枢椎稳定的主要结构，在很多研究中，横韧带是否完整系评价寰椎骨折稳定性的主要指标。数种影像学表现可以提示横韧带断裂。Spence准则（即张口位X线片上LMD超过6.9mm提示横韧带断裂）被广泛用于评估寰椎爆裂骨折的稳定性。许多研究将LMD超过6.9mm（Landells和VanPeteghem、Kornberg、McGuire和Harkey、Schlicke和Callahan）或寰齿前间距移位超过5mm（McGuire和Harkey）作为早期行寰枢椎融合术的指征。出现这两种情形均被认为横韧带已经断裂。Dickman及其同事的团队通过研究指出：因为MRI可以看到韧带，所以MRI是比Spence准则更灵敏的评估横韧带完整性的方法。他们报告了39例寰椎横韧带有异常信号的寰椎骨折患者，其中60%以Spence准则和标准X线片没能判断出不稳定，因此，他们推荐采用MRI表现作为评估寰椎骨折横韧带完整性的基础。（三）稳定性寰椎骨折治疗选择的证据Segal等、Fowler等、Levine和Edwards等、陈学明等及殷翔等报告对寰椎后弓骨折的病例采用颈围制动治疗，12周后所有病例均获治愈。因而，我们认为寰椎后弓骨折不影响寰枕及寰枢关节的稳定性，颈围制动简单有效。Debernardi等报告了4例寰椎椎弓单处骨折的病例，均采用颈围制动12周，效果满意。他们认为，单处寰椎骨折可通过保守治疗取得良好的效果。周海涛等及陈学明等也对单处前弓骨折的病例采用颈围治疗，随访无失稳发生。Kontautas等及Hadley等分别对无移位的寰椎骨折患者采用颈围制动治疗，获得良好疗效，随访没有发现失稳。（四）不稳定性寰椎骨折治疗选择的证据Segal等、Landells和VanPeteghem、Hadley等、Fowler等、Kesterson等、Levine和Edwards、Lee等、Hein等、Kontautas等及秦辉等都报告了采用非手术治疗的方法处理不稳定的寰椎骨折，总体上取得了较好的疗效。但也有一些病例采用非手术治疗失败而不得不行手术治疗。Segal等回顾性分析了采用非手术治疗的18例寰椎骨折患者，发现有3例发生骨折不愈合，临床预后较差。Kontautas等报告4例有移位的寰椎骨折采用Halo支具制动，3例治愈，1例发生不愈合。提示对于有移位的寰椎骨折，大多可通过Halo支具制动治愈，但也有一部分需要手术。2005年，Dvorak等对寰椎爆裂骨折患者的远期生活质量进行了研究，其中大多数患者采用的是非手术治疗，平均随访75个月。研究发现寰椎骨折患者难以恢复受伤前的功能状态，提示非手术治疗并非最理想的治疗方法。2006年，Horn等回顾性分析了53例使用Halo支具的患者，其中42例获得随访，21例是单纯用Halo支具进行治疗，21例是术后使用Halo支具。共22例患者出现了Halo相关并发症（31个并发症），其中4例出现呼吸道并发症，6例出现吞咽困难，10例出现钉道相关并发症（发生率24%）。提示Halo支具固定具有相当高的并发症发生率。Schlicke和Callahan、Kornberg、McGuire和Harkey、Hein等、池永龙等、陆焱等、陈建明等、谭军等、郭翔等、刘庆军等、杨震龙等、宫德峰等、王迎松等及罗春山等分别报告对不稳定的寰椎骨折患者进行寰枢椎固定融合术，均取得了良好疗效。Ruf等及Ma等分别采用经口腔前路寰椎单椎节固定治疗不稳定寰椎骨折；Wang等报告经颈前路直接移植自体髂骨修补前弓骨折；Bhm等、Abeloos等、Jo等、Li等、徐荣明等、Hu等、He等及覃海飚等分别报告了采用后路寰椎单椎节固定的方法治疗不稳定寰椎爆裂骨折。尽管采用了不同方法，但均取得了良好效果。2011年，Bransford等回顾了10例单侧寰椎侧块纵向劈裂骨折的患者。4例伤后不久即死亡。3例经颈围或Halo支具治疗后出现迟发性畸形。3例直接后路切开复位寰椎单椎节固定，1例术后2周死于其他并发症，剩下的2例效果良好。他们认为寰椎侧块纵向劈裂骨折是不稳定骨折，保守治疗易引起迟发性上颈椎畸形，可采用寰椎单椎节固定的方法治疗。宋哲明等则报告了采用寰枢椎融合术治疗寰椎侧块爆裂骨折的患者。这些证据提示，寰椎侧块的纵向劈裂骨折及粉碎骨折均为不稳定骨折，保守治疗效果不甚理想，应考虑手术治疗。从文献时间来看，近年来对不稳定寰椎骨折采用手术治疗的报告越来越多。可能的原因是随着手术内固定技术的发展，手术风险不再像以往那么高，手术治疗的效果也越来越好，但不能排除存在发表性偏倚。目前，尚无足够证据回答手术治疗与非手术治疗孰优孰劣。（五）寰椎不稳定性骨折手术固定选择的依据1．寰椎单椎节复位内固定术：2004年，Ruf等报告采用经口入路复位并行钢板或钉棒系统复位固定治疗6例Jefferson骨折合并横韧带撕裂的患者。经2年至13年9个月的随访，寰椎侧块平均外移之和由术前13.5mm（范围8～19mm）恢复到术后4.3mm（范围1～8mm）；术后颈部屈伸旋转功能接近正常，且无寰枢椎不稳的临床表现，获得了良好的临床效果；从而也推断寰枢椎的稳定性除依赖横韧带外还很大程度上依赖于其他结构（如关节囊、翼状韧带等）。2013年，Ma等报告采用前路寰椎钢板单椎节固定治疗不稳定寰椎骨折20例（4例双前弓骨折，8例单侧前后弓骨折，8例Jefferson骨折），获得满意疗效。他们指出平片对寰椎骨折诊断作用有限，和其他颈椎骨折一样，最好是采用CT作评估；横韧带还可用MRI评估。他们还强调前路可以解决寰椎前弓双骨折。最后他们认为前路单纯寰椎固定可有效治疗不稳定寰椎骨折。2006年，Bhm等报告对8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎双侧侧块螺钉固定，并采用连接杆对骨折进行复位，取得良好临床疗效。Abeloos等多名学者分别报告了采用后路寰椎单椎节固定的方法治疗不稳定的寰椎爆裂骨折的患者，所有病例均获得骨折愈合，并且保留了寰枢椎间的旋转功能，未见内固定松动、断裂等并发症。2．寰枢椎融合术或枕颈融合术：Schlicke等多位学者分别报告对不稳