颈部淋巴结病变的鉴别诊断 - 副本

岳林先2011－05举例－1例一：男36岁，甲状腺乳头状癌术后1个月，因颈部淋巴结再入院。举例－2女50岁，乳腺手术3年。体检发现乳腺结节，病检为非典型增生，多次发现颈部淋巴结，怀疑为转移。浅表淋巴结1、颈部淋巴结2、腋窝淋巴结3、腹股沟淋巴结4、肘部、腘窝、发际等淋巴液的循环淋巴管瓣膜淋巴结的结构淋巴结病变的超声检查常规超声检测浅表淋巴结的要求：1、超声仪器具备优质的二维图象。2、敏感的彩色多普勒，大致能检测出1.0cm/s的血流，有优异的滤波和降噪性能。3、配备7～12MHz电子线阵探头。声像图与病变正常淋巴结，反应性或增生性淋巴结，恶性淋巴瘤，淋巴结转移性肿瘤，淋巴结结核。颈部正常淋巴结腋窝淋正常巴结腹股沟正常淋巴结淋巴结病变的分类1、发育异常性病变2、炎症性疾病⑴非特异性炎症：急性化脓性淋巴结炎，慢性非特异性淋巴结炎。⑵特异性肉芽肿性淋巴结炎：①、感染性：结核，传单，霉菌，猫爪热等。②、原因不明：结节病，免疫缺陷病。③、异物性：锌、铍，胆固醇或其他脂性物质。④、淋巴组织增生性疾病：淋巴瘤，淋巴结转移性癌。⑶、其他类型的淋巴结炎：与爱滋病相关的淋巴结炎，性病性淋巴肉芽肿，梅毒，弓形体病，炎性假瘤（可发生在浅表和腹膜后，淋巴结肿大达3.0cm）等。3、淋巴组织非肿瘤性增生性疾病或病变各种抗原刺激都可引起淋巴结内淋巴组织增生，这些抗原刺激又常引起炎症，故淋巴结炎症常伴有增生，增生性病变也常有炎症。在病理上，此二者混合出现，以炎症为主诊断为炎症，当以增生为主而炎症不明显，诊断为增生性病变。此型包括巨大淋巴结增生症，淋巴结可达3～18cm；淋巴结非典型增生等。4、淋巴组织肿瘤增生性疾病包括何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤等。5.淋巴结转移性病变。各种肿瘤的淋巴结转移性病变第三节浅表淋巴结病变一、淋巴结良性增生多种因素包括各类病原微生物感染、化学药物、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物等刺激均可引起淋巴结内的细胞成分，主要是淋巴细胞、组织细胞和树突状细胞的增生，致淋巴结肿大。良性增生分为三类：一是淋巴结反应性增生；二是淋巴结的各种特殊感染；三是原因不明的淋巴增生性疾病，如巨大淋巴结增殖症（又称Castleman病），以及伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症（又称Rosai－Dorfman病）等。（一）急性非特异性淋巴结炎淋巴结反应性增生（reactivehyperplasiaoflymphnodes），也称炎性淋巴结增生，是淋巴结最常见的良性增生性疾病。因多种因素可致淋巴结反应性增生，其病理改变又缺乏特异性，故又称非特异性淋巴结炎（nonspecificlymphadenitis）。根据起病急缓和临床病理表现的不同，又可分为急性和慢性非特异性淋巴结炎。病理肉眼观：受累的淋巴结肿大，充血，呈灰红色。组织学表现为淋巴滤泡增生，生发中心扩大，有大量核分裂象。在散布于滤泡生发中心的组织细胞胞质内含有细胞核碎片。当感染是由化脓性病原微生物所致时，滤泡生发中心可能会发生坏死，有时，甚至整个淋巴结形成脓性肿块；而在感染不太严重时，可见一些中性粒细胞在滤泡周围或淋巴窦内浸润，窦内皮细胞增生。（二）淋巴结的特殊感染1．淋巴结真菌感染临床上:常表现为全身淋巴结的轻度肿大。组织学：曲菌感染的基本病变是化脓性炎及脓肿形成，六胺银或PAS染色可清楚地显示曲菌菌丝。猫抓病2.组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocyticnecrottzmglymphadenitis）又称菊池（Kikuchi）病，现认为与第6型人类疱疹病毒（humanherpesvirustype6，HHV－6）的感染有关。【超声表现】（1）淋巴结增大，形态饱满圆隆，呈低弱回声；多数包膜完整，少部分形态不规则，包膜破溃，与周围组织粘连。（2）部分淋巴结中心坏死液化，表现为不规则的暗区。（3）坏死性淋巴结炎大部分呈少血流改变，甚至检测不出血流信号。在未坏死区可以检测出少许血流信号。坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎化脓性淋巴结炎二、结核性淋巴结炎临床上常表现为一组淋巴结肿大，颈部淋巴结多见，肿大的淋巴结可融合成块，也可穿破皮肤形成经久不愈的窦道，有液化的干酪样坏死物流出。组织学的基本病变是肉芽肿性炎—结核结节（tubercles）。图31：男22岁，颈部淋巴结结核，淋巴结破坏。图32：男23岁，左侧颈部淋巴结结核，伴干酪液化,周围组织粘连。图33:a+b男30岁，右侧颈部淋巴结结核，淋巴结干酪坏死和液化，无血流信号，周围组织粘连三、淋巴结转移性肿瘤恶性肿瘤就近转移到淋巴结内，称为前哨淋巴结，多在器官附近。某些肿瘤细胞，特别是癌细胞侵入淋巴液中，流经淋巴结，常被阻流在皮质窦和髓窦内，继续分裂繁殖，形成淋巴结转移癌。淋巴结转移性肿瘤具有原发肿瘤细胞的特点，组织结构和功能与原发肿瘤相同，其声像图反应原发组织结构图。肿瘤细胞增殖的同时刺激血管内皮细胞增殖，但血管壁平滑肌纤维的发育差，小血管增生不规则，分布杂乱，血流紊乱，血流阻力一般增加。声像图特点1.转移淋巴结肿大，形态怪异，常多发，融合，无正常淋巴结结构，多呈弱回声。皮质和髓质分不清，非对称增厚，门部消失。2.转移淋巴结的声像图表现与原发病灶有关，如甲状腺癌的转移淋巴结，类似甲状腺本身的病变，低回声、砂粒状钙化和血流丰富；乳腺癌的腋窝淋巴结转移为低弱回声，等。3.肿大的淋巴结多与周围组织粘连。4.转移性淋巴结内新生血管少，血管结构不健全，一般表现为血流较少，血管分布杂乱。5.血流参数：转移性淋巴结内的血流参数依原发灶病变性质而不同。富血供者，血流丰富阻力较低，如卵巢癌、甲状腺癌、乳腺癌转移淋巴结，VPS在20cm/s左右，RI在0.4～0.6之间；食道癌、肺癌和鼻咽癌转移淋巴结血流较少，流速较高，阻力偏高，VPS在30～40左右，RI在0.6～0.75之间。食道癌左颈部淋巴结转移男52，食道癌右颈部淋巴结转移图36：a+b肺癌颈部淋巴结转移鼻咽癌颈部淋巴结转移甲状腺癌颈部淋巴结转移乳腺癌颈部淋巴结转移乳腺癌腋窝淋巴结转移睾丸精原细胞瘤淋巴结转移黑色素瘤淋巴结转移四、淋巴组织肿瘤（一）淋巴组织肿瘤的概念1.淋巴组织肿瘤（lymphoidneoplasms）指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。淋巴瘤（lymphoma），也称恶性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）可原发于淋巴结和结外淋巴组织。淋巴细胞白血病则原发于骨髓。霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）亦称霍奇金病（Hodgkin’sdisease，HD）是一个独特的淋巴瘤类型，约占所有淋巴瘤的10％～20％。HL有两个发病高峰，分别在15～27岁和50岁前后，但以前者多见，因此，HL是青年人最常见的恶性肿瘤之一。淋巴结增生和淋巴瘤比较。A1.滤泡性增生，结构清楚；A2.滤泡性淋巴瘤，结构破坏。B1.滤泡性增生，有明确的边界，B2.滤泡性淋巴瘤边界消失。典型何杰金淋巴瘤淋巴结被淋巴瘤累及被小淋巴细胞性淋巴瘤累及的淋巴结的“生发中心”典型何杰金淋巴瘤,A.淋巴结呈“斑灶状”增殖区示淋巴细胞呈“爆米花”状(高倍)非霍奇金淋巴瘤（NHL）约占所有淋巴瘤50％～90％，其中2／3原发于淋巴结，l／3原发于淋巴结外器官或组织，如消化道和呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺和中枢神经系统等。【病理改变】淋巴结的正常结构为肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞还浸润淋巴结被膜和结外软组织。瘤细胞的体积较小淋巴细胞略大，胞质少。核染色质细腻或呈点彩状，不见核仁或核仁不清楚。（四）淋巴瘤的声像图表现淋巴瘤病变在淋巴系统和淋巴结，本质是淋巴结内淋巴细胞恶性增殖，堆积在淋巴结皮质窦和髓窦内，淋巴结增大增厚。大量淋巴细胞充填，挤压淋巴结内间质部分，髓质相对缩小甚至消失。在淋巴细胞大量增殖同时伴有淋巴结内的小血管扩张，血流加速。【声像图表现】1.淋巴结肿大明显，大小不等，小者＜5mm，大者直径可达2～5cm，呈单发或多发，绝大多数为多发。2.肿大的淋巴结饱满圆隆，呈圆形或椭圆性，S/L＞0.5。淋巴结皮质增厚，呈均匀性低弱回声，甚至呈无回声，酷似囊肿性病变。3.淋巴结血流丰富，可见小血管自淋巴门进入淋巴结内，分支达淋巴结的皮质区，甚可达淋巴结包膜下。4.淋巴瘤的淋巴结内血流丰富，高速低阻型，Vmax：10-19cm/s，RI：＜0.6左右，与反应性改变相似。尤其是初发阶段，血流丰富达2～3级，但经治疗后淋巴结在逐渐减小的同时血流信号亦减少。图L-57：男4岁，颈部淋巴瘤（A.B）男53岁，淋巴瘤，右侧颈部淋巴结（A.B.）男21岁，NHL淋巴瘤，A.颈部淋巴结，B.腹股沟淋巴结。女45岁，NHL淋巴瘤，A.颈部淋巴结，B.腹股沟淋巴结女42岁，NHL淋巴瘤的颈部淋巴结(A.B.)淋巴瘤的颈部淋巴结（A.B.）腋窝淋巴瘤男，62岁，腹股沟淋巴瘤男6岁，淋巴瘤,a:腹腔淋巴结,b:脾脏重度增大，淋巴结和脾脏回声相似淋巴瘤的颈部淋巴结，不同仪器检测同一淋巴结内血流信号，A.无血流信号，B.有血流信号。四、各部位浅表正常淋巴结的声像图特点浅表各部位正常淋巴结各有其声像图特点，在一部位是正常淋巴结，而在另部位则是异常淋巴结。要求超声医师不仅要熟悉正常淋巴结的一般表现，还要掌握各部位淋巴结的各自特点，才能正确判断淋巴结异常与否。颈部淋巴结分区：颈浅淋巴结，颈深上淋巴结，颈深下淋巴结，锁骨上淋巴结，颈前淋巴结⑴颈部淋巴结：颈部淋巴结多而复杂表现也不一样。①颈浅淋巴结在5mm以内，近似类圆形小结节，弱回声，皮质和髓质无明显分界，血流在0～1级；②颈深淋巴结位于颈静脉周围，呈扁圆形，长径多在1cm左右，宽度或厚度0.5cm左右，血流0～1级；③锁骨上窝一般检不出淋巴结，一旦检出淋巴结大于5mm要考虑异常；④颌下腺和腮腺之间有1～3个淋巴结，长径一般在1cm左右，大者长径可达2～3cm，皮质厚度约占50%～80%，血流信号多在1级，双侧对称，属正常淋巴结。⑤儿童颈中部淋巴结较成年人容易检出，相对较大，皮质较厚，血流0～1级。⑵腋窝淋巴结：超声检查腋窝淋巴结在2～4枚，腋窝淋巴结长径约0.5～2cm，很少超过2cm，厚度0.5～1cm；皮质菲薄，呈一薄层弱回声带包绕淋巴结，髓质占据约80%，髓质呈稍高回声稍杂乱结构，血流0～1级，很少检出血流信号。⑶腹股沟淋巴结：大约分成两组，收纳下肢淋巴液的淋巴结位于腹股沟股静动脉的起始段皮下浅层，约2～4个淋巴结，此处淋巴结长径可达4～6cm，厚度1cm左右，皮质菲薄，类似于腋窝淋巴结，血流信号0～1级；在腹股沟股动静脉起始段上部浅层淋巴结，接纳下腹部腹壁的淋巴液，淋巴结在1cm以内，类圆形，皮质厚度大于50%，容易检出血流信号，多数在1级。五、淋巴结病变的超声检查和鉴别诊断1.正常人群可检出浅表淋巴结浅表淋巴结大小变异较大，长度可达5～25mm，甚至大于40mm，但S/L＜0.5，可分清皮质、髓质和门部。血流信号较少，多在0～1级。2.淋巴结的结构是鉴别诊断的重点淋巴结结构正常见于正常淋巴结、反应性（炎性）及增生性淋巴结和恶性淋巴瘤。淋巴结结构异常见于坏死性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤的淋巴结转移。结构异常淋巴结往往形态失常，S/L＞0.5。3.彩色多普勒血流信号：病理淋巴结的血流信号，分富血流和少血流两种类型。富血流淋巴结见于反应性增生性淋巴结和淋巴瘤，血流分布正常，血流信号程度约2～3级；少血流淋巴结血流信号在0～1级。富血流淋巴结多呈低流速和低阻力（RI：＜0.6)，少血流淋巴结见于淋巴结转移性肿瘤和淋巴结结核，淋巴结内血流分布杂乱扭曲，血流速高阻力（RI：＞0.7）。淋巴结的血流表现程度，与仪器对血流的敏感性有关。超声检测浅表淋巴结病变，应结合病史，首先识别淋巴结