甲状旁腺功能减退症

病例讨论男性48岁发作性手足抽搐2年诊断？进一步检查？临床资料血钙1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l血ALP97u/l血PTH54pg/ml头颅CT:双侧基底节钙化诊断？甲状旁腺功能减退症甲状旁腺的解剖甲状旁腺的解剖约80%正常人有4个甲状旁腺，13%有3个，6%有5个，少数人可达10个之多。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。甲状旁腺素的分子结构PTH1-845%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%~95%PTH由主细胞和嗜酸性细胞分泌和合成。完整的人PTH为一单链蛋白质，含84个氨基酸残基，分子量9500Da。血循环中的PTH包括多种PTH肽段。PTH活性主要集中在1~34位肽链上。甲状旁腺激素的作用PTH骨细胞骨盐溶解释放刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙↑血磷↓轻度抑制近曲小管重吸收钙、镁甲旁减（Hypoparathyroidism）甲状旁腺素产生减少或靶器官对PTH不反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常PTH生成减少PTH分泌受抑制靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷病因甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症概述PTH合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作低钙血症、高磷血症长期口服维生素D制剂和钙剂能控制病情任何环节障碍甲旁减PTH生成减少手术、放疗破坏特发性甲旁减甲状旁腺发育障碍DiGeorge综合症——兔唇、腭裂、不同种的先天性心脏病、位于染色体22q11.21-q11.23第五对腮囊发育缺陷——主动脉弓右位或法鲁氏四联症Barakat综合症——神经性耳聋、肾病和其他异常Kearns-Sayre综合症——腺粒体肌病伴眼肌麻痹、视网膜变性和心肌传导缺陷甲状旁腺发育障碍甲状旁腺破坏为最常见原因，分为特发性和继发性——家族性和散发性——伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传——多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征——可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等甲状旁腺破坏甲状腺术后发生率0.2-5.8%甲旁亢术后发生率0.5%颈部放疗后甲状腺I131治疗后罕见继发性靶组织对PTH作用的抵抗假性甲状旁腺功能减退症继发于低镁血症：镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用→→可逆的甲旁减破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑高血磷低血钙PTH缺乏病理生理神经肌肉兴奋性↑白内障手足搐搦惊厥神经肌肉兴奋性↑影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化低血钙高血磷临床表现神经肌肉应激性增加精神、神经系统表现外胚层组织营养变性其他甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度神经肌肉应激性增加血总钙1.88mmol/l或游离钙0.95mmol/l,肢端或口唇麻木刺痛→手足、面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostecksign）阳性•束臂加压试验（Trousseausign）阳性手足搐搦诱发实验钙离子的生理作用之一是维持神经肌肉组织的正常兴奋性，缺钙时兴奋性升高，肌肉收缩痉挛。血清钙降低时，神经、肌肉组织钙供应不足，如再阻断血流，停止局部钙供应，缺钙会进一步加重，诱发肌肉痉挛。手足搐搦在不发作时，给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加，从而有助于隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。（1）面神经叩击征（Chvostek征）：用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳前2-3cm处，相当于面神经分支处，或口角与耳垂联线的外1/3，可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。+口轮匝肌抽动++口轮匝肌+鼻翼抽动+++口轮匝肌+鼻翼+眼轮轧机抽动++++整侧面肌抽动（2）束臂加压试验（Trousseau征：陶瑟征）：捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上（20mmHg）处。多数要求持续3min，亦有要求达5分钟者，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血，局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致，而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点，并对诊断有帮助。Trousseau征阳性：手部肌肉强直性收缩，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节及腕关节屈曲（助产士手或握拳手）神经、精神症状惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病脑电图异常见于严重低钙血症经治疗可好转或恢复外胚层营养变性•低钙性白内障•出牙延迟、牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变皮肤角化过度、头发稀疏脱落•指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹•念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）•血钙纠正后，逐渐好转其他改变•骨骼疼痛，以腰背和髋部多见•骨密度正常或增加•假性甲旁减有掌骨和跖骨变短•对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎•心电图QT时间延长•脑电图——癫痫样波转移性钙化•多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核）•常对称性分布•重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化•软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化与高磷血症有关，纠正高磷后可抑制病变进展图：甲旁减病人脑基底节钙化实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙2.2mmol/L——低血钙有症状——血清总钙≤1.88mmol/L，游离钙≤0.95mmol/L.血磷↑或正常血PTH↓或不恰当的波动于正常范围血镁↓（一般＜0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常二、PTH作用障碍或结构异常血PTH↑血PTH：PTH多数低于正常，也可以在正常范围。因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应增加5-10倍，所以当有明显低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍支持甲旁减的诊断。测定血PTH时，应同时检测血钙，两者一并分析。假性甲旁减患者PTH高于正常。有昼夜分泌节律性，PTH的分泌高峰在夜间；而血钙高峰在傍晚，谷值在夜间。因此，亚临床甲旁减的早期表现是白天的血钙正常，而夜间的血钙轻度减低。低钙血症的定义游离钙或白蛋白校正后血总钙低于正常参考范围低限经白蛋白纠正的血清钙=血清钙(mmol/l)+0.02x[40-白蛋白（g/L）]特殊检查：（1）心电图：Q-T间期延长，T波低平，可伴传导阻滞。（2）脑电图：主要呈阵发慢波，单一或多发棘波，或两者兼有，或暴发性慢波以及有尖波、癫痫样放电改变。（3）X线和骨密度：软组织钙化包括皮下、韧带、关节周围、脑基底核、小脑齿状核皆可见钙化斑，病情重者脑的额叶、顶叶等脑实质内也可见散在钙化。（4）99mrTc-MIBI扫描：原发性甲旁减所致低钙血症患者在扫描图上甲状旁腺不显影，而各种原因所致的继发性甲旁亢可见甲状旁腺增生肥大，对低钙血症的鉴别诊断很有帮助。假性甲状旁腺功能减退症假性甲旁减是一种罕见家族性疾病靶细胞对PTH的反应完全或不完全的丧失低血钙、高血磷、血PTH增高多种先天性生长和骨骼发育缺陷（AHO表型）：脸圆、短颈、身材矮小、智力偏低、第4.5掌骨或跖骨短•Ｘ染色体伴性显性遗传性疾病•缺陷也可在常染色体上，显性或隐性遗传•女：男为２：１•先天畸形有躯体感觉器官及内分泌腺缺陷•多基因遗传性疾病诊断有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性血钙、镁↓血磷↑血PTH↓或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加——PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）诊断甲旁减需除外低镁血症鉴别诊断可引起低钙血症的其他疾病1.代谢性或呼吸性碱中毒2.肾功能不全3.肾小管性酸中毒4.维生素D缺乏5.慢性腹泻、肠吸收不良6.胰腺炎7.药物鉴别诊断Fahr氏病（特发性家族性脑血管亚铁钙沉着病）①病因不明，大部分病例与遗传有关；②好发于青少年③常见症状为癫痫、精神异常、记忆力、理解力逐渐减退、运动失调、小脑性语言障碍等④颅内钙化主要在两侧大脑基底节(尾状核、豆状核)及两侧小脑齿状核等处⑤约1/3病例无明显临床表现而只有影像学改变；⑥血钙、磷正常,PTH正常。该病目前尚无根治方法，可试用血小板凝集抑制剂或脑血管扩张剂。治疗原则早期、及时消除低钙血症造成的神经精神症状缓解各种病变进一步发展预防低钙性白内障和颅内钙化的进展PTH缺乏性甲旁减的治疗（一）甲状旁腺移植（二）甲状旁腺激素替代治疗（三）钙剂、维生素D甲状旁腺移植人甲状旁腺的自体移植已获成功,但大多数甲旁减患者无可利用的自体甲状旁腺,需做同种异体移植,由于排斥反应多年来的研究均未获得成功.甲旁减的治疗甲状旁腺激素替代治疗制剂：PTH1-34给药途径：皮下注射1-3次日，QODPTH是一种安全有效的治疗甲旁减的方法，可以使血钙、尿钙长期维持在正常水平，降低血磷，同时减少肾结石、肾功能不全的发生率价格明显高于VitD治疗,且长期使用的安全性及依从性尚不明确.甲状旁腺激素替代治疗欧洲指南不推荐常规使用PTH或类似物替代治疗美国指南推荐下列情况下考虑应用1）难以纠正的低钙血症2）治疗药物剂量大钙2.5克/日活性维生素D1.5ug/日阿法骨化醇3ug/日3）高钙血症或肾结石肾钙化或eGFR60ml/min4）高磷血症5）与吸收不良相关的胃肠道疾病、生活质量降低钙剂及维生素D制剂PTH缺乏性甲旁减和假性甲旁减的共同治疗方案此治疗方法为过去40多年和今后相当长一段时间甲旁减的主要治疗方法.钙剂口服：长期应用元素钙1～1.5ｇ/日，碳酸钙含钙量高，最常应用，在胃酸较少的病人中，推荐餐后即服。钙制剂碳酸钙40氯化钙27醋酸钙22.2柠檬酸钙21.0氨基酸钙19.0～21.0乳酸钙13葡萄糖酸钙9.3名称含钙量(%)钙剂碳酸钙，含元素钙40%，与餐同服吸收好柠檬酸钙，含元素钙21%，适合胃酸缺乏以及服用质子泵抑制剂的患者，利于吸收，降低肾结石风险。L-T4与钙形成不可溶性化合物，减少吸收，间隔4小时对于严重低血钙症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作、心衰、精神异常者，立即静脉补钙立即静脉推注10％葡萄糖酸钙/氯化钙10～20ml缓慢注射必要时1～2小时后重复给药钙剂搐搦不缓解者,可持续静脉滴注钙剂10％葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致死性心律紊乱。钙剂内源性皮肤7-脱氢胆固醇前维生素D3外源性维生素D325(OH)D31,25(OH)2D3紫外线皮温肝PTH、肾•维生素Ｄ•1α（OH）Ｄ3（阿法骨化醇、萌格旺、药友立庆、霜叶红、盖诺真）•1，25（OH）2Ｄ3（钙三醇、罗盖全）维生素D及其衍生物维生素D及其衍生物维生素D2或D3（1mg＝4万IU）治疗剂量2.5万～20万IU/日需超生理剂量维生素D及其衍生物骨化三醇1,25(OH)2D3初始剂量为0.25g最大量2.0g/日适用于肝肾功能损害者阿法骨化醇0.5-4.0g/日各种VitD制剂治疗甲旁减的效力比较────────────────────────────1，25（OH）2D1α（OH）DAT10维生素D2或D3────────────────────────────每日剂量0.25-2.0ug0.5-4.