骨盆骨折及并发症

骨盆骨折及并发症•概述•骨盆的解剖•骨盆骨折分型•骨盆骨折的并发症•盆骨骨折的治疗原则•病例分析概述•骨盆骨折为高能量损伤而致。最常见的致伤原因是机动车事故，高处坠落、摩托车事故，汽车与行人相撞和工业挤压伤。机动车事故受害者中发现骨盆骨折占31%，严重骨盆骨折的死亡率10%~50%，早期死亡率最常源于出血或闭合性脑损伤，而晚期死亡则源于感染或多系统器官衰竭。骨盆的解剖•骨盆的组成：•1.前面为耻骨联合的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体。•2．后面的骶骨与两个髂骨经骶髂关节连接，连接结构为骨向骶髂韧带，前后骶髂韧带,骶结节韧带，骶棘韧带如髂腰韧带。•这些韧带复合体为后方的骶髂复合体，提供了稳定性，而骶髂关节体身无内在的骨性稳定。•骨盆不同平面的稳定性依赖于不同的韧带。•限制半骨盆外旋的主要有耻骨联合韧带，骶棘韧带和骶髂韧带。骶结节韧带可阻止矢状面的旋转。半骨盆垂直移位受上述的所有结构韧带控制。骨盆骨折分型•Tite分型系统：•A型：稳定性（后弓完整）•B型：部分稳定性（后弓不完整损伤）•C型：不稳定性（后弓完全损伤）A型；稳定性（后弓完整）•A1撕脱损伤•A2直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折•A3骶尾骨横形骨折B型；部分稳定性（后弓不完整损伤）•B1翻书样损伤（外旋）•B2侧方压缩损伤（内旋）•B2—1同侧前或后方损伤•B2—2对侧（桶柄状）损伤•B3双侧损伤C型：不稳定性（后弓完全损伤）•C1单侧•C1—1髂骨骨折•C1—2骶髂关节骨折—脱位•C1—3骶骨骨折•C2双侧，一侧为B型，一侧为C型•C3双侧骨盆骨折的并发症•尿道破裂•膀胱破裂•直肠破裂•血管破裂•神经损伤尿道破裂•骨盆骨折移位易使后尿道损伤。临床表现：尿道口渗血，膀胱膨胀，排尿困难，会阴部有血肿及尿外渗等症状。尿外渗的范围，据尿道损伤的部位而异。•后尿道破裂—因有三角韧带的限制，外渗尿液局限于膀胱周围。•前尿道破裂—因有三角韧带的限制，外渗尿液渗向会阴、阴囊及引茎。•持续自动排尿，常可使尿外渗增重。因此在未确定诊断之前，严禁自动排尿，应早期放入留置尿管，避免尿液外渗。膀胱破裂•膀胱破裂可分为腹膜内和腹膜外两种，在膀胱充盈时发生骨折易造成膀胱腹膜内破裂，尿液流入腹腔内，刺激腹膜引起腹膜炎，可发生腹痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、腹壁紧张。膀胱区不膨胀但有压痛，渗出尿液多时，可有移动性浊音，患者不能排尿，导尿时，如果尿道未损伤，尿管可顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅能导出少量尿液。如诊断困难时，可往尿管注入50-100的生理盐水如不能抽出等量液体，则表明膀胱已破裂。病人可能有休克，白细胞增高，偶有发热。经抗休克治疗，在情况好转后，立即行膀胱探查术。直肠破裂•直肠从第三骶椎平面开始，全长约12厘米，上连乙状结肠下接肛管。直肠上1/3在腹膜内，中1/3仅其前面有腹膜遮盖，下1/3全在腹膜外。合并直肠破裂的病人，骨折一般都比较严重，并多合并休克。直肠指诊时有压痛，手指染有血迹，有时可摸到裂口。病人下腹疼痛，有里急后重感。腹膜内破裂时有腹膜炎或腹膜刺激症状。腹膜外破裂常发生肛门周围严重感染，无论是腹膜内外直肠破裂，都需急诊做剖腹探查术。一方面探查腹腔，另外可做结肠造瘘术，使大便改道，直肠裂口做双层横向缝合，直肠内放肛管排气，胃内置十二指肠减压。血管破裂•多发性骨盆骨折有严重移位时，可引起盆腔内血管破裂出血，在损伤部位及腹膜后形成血肿，病人常陷于休克状态，出血是来源于伤侧髂总动脉的分布局域。•腹主动脉在相当于第四腰椎处，分为左右髂总动脉，髂总动脉在稍低于骶骨甲的平面又分为髂内外动脉。骨盆骨折引起出血的为以下几种组织：•1骨折断端•2骨盆壁血管：髂内动脉壁支•3盆腔静脉丛•4骨盆臂肌肉•5由髂内动脉支供应的盆腔脏器可因骨折端的刺伤而出血，•一般腹膜后血肿病人仅有轻度休克，经抢救后血压平稳者应密切观察。暂时不搬动病人。在伤后病人立即陷于严重休克病人估计出血量已超过总量的1/2，在抗休克治疗下，血压非但不稳而且逐渐下降，血色素继续降低，而腹膜后血肿范围不断扩大者，应考虑手术探查，不可等待。神经损伤•神经损伤比较少见，偶见于损伤严重的病人，常被掩盖，关于神经损伤平面及部位变化不一。•如骶骨骨折伴有膀胱功能障碍者，则神经损伤多在根部。有严重的半侧骨盆移位者，应考虑到可能有腰丛或骶丛损伤，主要表现为下肢某些部位感觉减退或消失，个别病例为感觉过敏，臀或下肢某些肌肉萎缩、无力或麻痹，神经损伤多因骨折移位而牵拉或骨折块的压迫所致。只要能早期发现及时复位解除压迫，预后都较好，但时间较长，功能也难以完全恢复。•因此，对有骶骨骨折或严重移位的骨盆骨折，当休克恢复，病情稳定后，对下肢要仔细检查，以便早期诊断及时处理。盆骨骨折的治疗原则•稳定的无移位的骨盆骨折（TiteA型）不需手术稳定，可采用早期活动和骨伤药治疗即可。愈合时间4-6W•对于旋转不稳定（TiteB型）的骨盆骨折可用前方外固架作为最终治疗或行切开前方钢板内固定。•对于TiteC型骨盆骨折需要后方固定，以恢复垂直稳定。病例分析•主因车祸伤一小时于2010、8、2514；28急诊入院。•查体：体温：36.4摄氏度，脉搏：65次/分，呼吸：24次/分，血压128/70mmHg，神清语利胸部无异常。腹部饱满，右腹有压痛，拒按,移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。全身多处皮肤擦伤，尤以腰背部为著，右髋部肿胀，局部压痛明显，骨盆挤压分离试验(﹢)，右髋关节功能障碍，双下肢未见异常。•辅助检查：X―ray:右髂部骨折•CT:腹部、盆腔脏器未见明显异常，腰2-5右侧横突骨折，右侧第十一肋骨折•腹部彩超：肝胆、双肾未见明显异常，未见积液。•治疗原则：骨科一级护理，暂禁食水，完善血RT、血型等必要检查，生命体征监护。并给予补液，抗炎等治疗。联系普外一科会诊(201082516：00)印象:复合伤、腹壁挫伤。处理:•维持生命体征平稳。•视情况及时复查CT。•病情变化随诊。•处理腹壁挫伤。•避免剧烈运动。•患者入院至转院共住院9天。共请相关科室22次。住院期间病人反复诉腹胀，腹痛、右下腹部拒按、扣。腹胀时伴气喘及心率加快130140次/分，排便后腹胀可减轻，无气喘，心率恢复正常，9月2日晚自患者右大腿方内侧腹股沟下方5厘米穿刺置管引流出黄色粪便样液体约1600毫升。9月3日2：30杨家相主任会诊后诊为：骨盆骨折合并肠道损伤、肠瘘、腹膜炎。伤病情严重危险、复杂、建议转上级住院救治。总结:•以下核心制度落实不到位•1、三级查房制度•2、会诊制度•3、不良事件上级制度•4、疑难病例讨论制度•谢谢！