临床流行病学(7章))

南通大学流行病学教研室蓝绍颖教授临床流行病学（第七章）2020/2/27practice2第七章预后评定和预后因素的研究•第一节疾病预后的概念•一、疾病预后及其研究的意义预后（prognosis）是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或事前估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、生存率等。2020/2/27practice3•意义•①了解某种疾病的发展趋势和后果，帮助医生作出治疗决策。•②研究影响疾病预后的各种因素，有助于改变疾病的结局。•③正确评价某项治疗措施的效果。2020/2/27practice4•二、疾病的自然史（naturalhistory）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。其包括四个时期：①生物学发展期（naturalhistory)②亚临床期：(subclinicalstage)③临床期：(clinicalstage)④结局：(outcome)2020/2/27practice5•不同的疾病，其自然史差别很大。研究疾病的自然史不仅有助于病因和预后的研究，而且对早期诊断、预防和判断治疗效果都有重大意义2020/2/27practice6三、临床病程•病程（clinicalcourse）是指疾病的临床期，即自首次出现症状和体征，一直到结局所经历的全过程。过程中可经历各种不同医疗干预措施。临床医生可采取医疗干预措施来改变其病程。2020/2/27practice7四、预后因素•预后因素(prognosticfactors)影响着疾病出现某种结局的概率变化。预后因素与危险因素不同，危险因素(riskfacfors)是指作用于健康，能使患病危险增加的因素；而预后因素是在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素，但多数是不同的。2020/2/27practice8危险因素预后因素死亡健康急性心肌梗死结局：恢复发作再梗死年龄年龄男性女性吸烟吸烟高血压低血压高脂血症梗死部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊乱图13－1急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别2020/2/27practice9影响预后的因素•1、早期诊断、及时合理治疗；•2、疾病本身特点；•3、患者的病情；•4、患者的身体素质；•5、医疗条件；•6、社会、家庭因素。2020/2/27practice10第二节疾病预后评定方法及其指标•一、病预后的评定指标1、病死率（casefatalityrate）病死率＝％患某病的患者总人数死于某病的患者人数1002020/2/27practice112、治愈率（curerate）•治愈率＝％者人数患某病接受治疗的总患患某病治愈的患者人数1003、缓解率(remissionrate)缓解率＝％接受该种治疗的病例数失期的病例数治疗后进入疾病临床消1002020/2/27practice124、复发率（recurrencerate）•复发率＝％接受观察的患者总数复发的患者数1005、致残率(disabilityrate)致残率＝％接受观察的患者总数致残患者数1002020/2/27practice136、生存率（survivalrate）•n年生存率（npo）•＝％年内观察的总例数年的病例数活满100nn2020/2/27practice14二、生存率分析：（两种方法）1、直接法：（粗生存率）适合病例多，抽样误差小时。•计算公式nxnxxwNwdN000n)()(nN为进入研究的总人数，dx为各年死于本病的人数，wx为各年失访人数。2020/2/27practice15用单个生存率来表示预后，常常会丢失许多有用信息。生存率相同的两个疾病其预后仍可有很大不同。四种不同情况的五年生存率（均为10％）生存曲线比较2020/2/27practice16•A示HIV阳性，5年内发展成艾滋病发生死亡，每年均有死亡•B夹层动脉瘤病人早期病死率极高，如能最初数月存活下来，则以后引起的死亡可能很小。•C最初几年生存率不受影响，但以后死亡危险性逐渐增高，至第5年，大部分病人已经死亡。•D一般人群中100岁老人的5年生存率。2020/2/27practice17小样本的生存曲线是阶梯形，大样本的生存曲线是光滑的，生存曲线分析能获得有关疾病过程任何时刻的生存率。有效地提供更多信息。大、小样本生存曲线图2020/2/27practice182、间接法（累积生存率、寿命表法）•寿命表法（条件概率法）：根据概率法乘法定律设计，即先计算观察后各年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘………累积生存率。•Kaplan-Meier生存率曲线分析法以时间为横座标，生存率为纵坐标。函数曲线表示生存与时间的关系。2020/2/27practice19第三节疾病预后的研究方法•一、疾病预后研究常用设计方案•1、描述性研究：研究对象长期随访，纵向调查获得•2、病例对照研究：两组预后因素比较•3、回顾性队列研究、前瞻性队列研究•两组率的比较（如生存率）•预后评定指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。2020/2/27practice20疾病预后因素和疾病危险因素研究设计方案基本相同•如研究对象的分组是采用随机方法，一组给予干预，另一在不给干预，然后长期随访，进行预后评价的比较，设计与随机对照临床试验相同。2020/2/27practice21二、疾病预后研究设计注意事项•1、明确规定随访的起始点：如采用队列研究设计，其起始点称零点时间（zerotime）应从病程早期的同一点起进行观察，例如起病日、确诊日、手术日或治疗开始日。•2、应确定所研究对象的来源和分组：来源：来自一般人群还是医疗单位。如是后者，应确定来自哪一级医疗单位。研究对象要有代表性，能代表目标病人人群。来源于病情严重程度构成比相同。2020/2/27practice22•分组：非研究因素在两组分布应相同，有可比性，研究不同治疗方案的预后时，最好采用随机分组方法。•3、随访和失访•随访要有足够的时间，以便观察到所有的结局；结局有明确的定义和判断标准、要有明确的客观标准。盲法判定结果较理想。失访率应控制在5％以内，达到10％应引起注意，如果20％则研究结果可能没有参考价值。2020/2/27practice23对预后研究失访的评价：•①确定结果变量；•②用分数形式表示结果变量的发生率。分子为出现该结果的人数，分母是出现和不出现此结果人数之和；•③确认失访人数，假定失访者均出现预定结果得出“最高”发生率；然后再假定失访者均不出现预定结果得出“最低”发生率；•④比较“最高”或“最低”发生率，如两者相差太大，则研究结果不可靠。2020/2/27practice24三、疾病预后因素的分析方法•影响疾病预后因素：•一般情况：性别、年龄、体质、营养状况、社会经济和心理状况等。•疾病本身的情况：病理组织类型、病灶大小、病原体种类、临床分期。•治疗方法：药物、化疗、放疗、手术•患者、医护人员的依从性：•识别预后因素，加以干预，改善预后是研究的目的。2020/2/27practice25分析方法：•1、单因素分析：•对一批已经知道随访结果的病人，按结果的不同分成两组，比较两组中可能与预后有关的因素分布情况（计数资料）或平均值（计量资料），通过卡方或t检验，筛检出预后因素。•2、多因素研究•由于疾病的结果与多种预后因素有关，各种预后因素可以互相影响，它们对结果的作用大小也不相同，为了全面正确地衡量疾病的预后，近年来随着统计方法的发展和电子计算机的广泛应用，不少作者使用多因素分析进行预后研究。2020/2/27practice26单因素研究举例：上海地区1544例住院急性心肌梗（AMI）患者以急性期死亡为结果变量的急性期预后因素的筛检结果表13～11544例AMI患者的急性期预后因素分析预后因素急性期生存组急性期死亡组P值例数％例数％年龄≥65岁46043.1130664.150.01女性24022.4919140.040.01既往史心绞痛31329.5611123.770.05糖尿病514.81367.710.02………………………………………………………………………………………………………2020/2/27practice27•单因素分析时应注意：①所选出的预后因素是否具有临床上的重要性，否则会导致错误，甚至是荒谬的结论。②在对主要预后因素进行前瞻队列研究时，两组除了所研究的预后因素不同外，其他的临床特点和预后因素应相同，但在实际工作中不易做到，而给预后因素的正确评价造成困难。可用以下方法尽量减少这方面的偏倚。•⑴限制研究对象⑵配对⑶分层分析⑷标准化方法⑸随机化分组2020/2/27practice28多因素分析方法：多元回归、逐步回归、Logistic回归分析及Cox模型等，Cox模型（又称比例风险模型）应用最广。应用Cox模型的优点：①它可以允许“终检”的存在。②有效处理随访迟早不一，随访时间长短不一及资料失访等问题。③可同时风险众多因素对生存的影响，也可以估计相对危险度。2020/2/27practice29多因素分析的局限性：•①它要求的病例较多，收集资料的过程比较复杂。•②常常碰到的问题是较重的病人入院后很快发生死亡，得不到完整的资料，而得到的完整资料的病例往往病情相对较轻，因此造成病例选择上的偏倚。•③多因素分析计算过程多数不能为临床医生所掌握，一组病例所建立的预后函数，用于另一组新病例时，判断预后的能力往往下降。2020/2/27practice30第四节预后研究工作中常见的偏倚及处理方法•一、预后研究中常见的偏倚1、集合偏倚（assemblybias）又称分组偏倚、就诊偏倚。属选择性偏倚。是由于医院的性质、任务不同，各医院收治的患者病情、病程及临床类型可能不同而造成。2、存活队列偏倚（survivalcohortsbias）也是一种选择偏倚，是集合偏倚的一种特殊类型。由于收集的队列不是起始队列，而是可供研究的病例都是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活的病例，故称存活队列偏倚2020/2/27practice313、迁移偏倚(migrationbias)随访观察中，患者退出失访或从一个队列移至另一个队列等各种变动引起的偏倚。4、测量偏倚（measurementbias）对某些结局，如特殊死因、亚临床疾病、不良反应或残疾等判断就不那么清楚，判断难免有出入，从而影响研究的结论。5、失访偏倚（losttofollow-up)迁移、外出、不愿意继续合作、药物反应停止治疗、死于非终点疾病。6、零时不当偏倚零点时间不统一2020/2/27practice32二、偏倚的处理方法•1、随机化方法（randomization)•2、限制(restriction)•3、配对(matching)•4、分层(stratification)•5、标准化(standardization)•6、多因素分析方法2020/2/27practice33第五节疾病预后研究的评价原则•一、观察预后的研究对象是否都处于同一起始队列？•二、研究对象是否能代表被研究疾病的目标人群？•三、随访时间是否足够？随访是否完整？•四、判断结局有无客观标准，是否采用了盲法？•五、是否对影响预后的重要因素进行了统计学纠正？2020/2/27practice34•六、报告预后研究的结果是否完整？•七、研究结果的实用性和临床意义怎样？•附：预后研究的文献评价